■ 기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2020. 7. 7.>
기부금품 모집	[ ] 등록 [ ] 변경등록	신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자
모집자 (개인)	성명	주민등록번호
주소	전화번호/휴대전화번호
모집자 (법인ㆍ 단체)	명칭
주된 사무소 소재지	전화번호
대표자 성명	대표자 주민등록번호
대표자 주소	대표자 전화번호/휴대전화번호
모집목적
모집기간	년 월 일 ~ 년 월 일	사용기한	년 월 일
모집목표액	원	모집지역
모집비용	원 이내(모집액의 % 이내)
※ 다음의 사항은 기부금품 모집변경등록을 신청하는 경우만 적습니다.
등록번호		등록일	년 월 일
변경사항	변경 전	변경 후
사유
「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제4조제1항, 같은 법 시행령 제3조제1항, 제4조제1항 및 제5조제1항에 따라 위와 같이 기부금품 모집([ ]등록, [ ]변경등록)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
행정안전부장관 또는 시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	등록	1. 모집목적, 모집금품의 종류, 모집목표액, 모집지역, 모집방법, 모집기간, 모집금품의 보관방법 등을 구체적으로 적은 모집계획서 2. 모집비용의 예정액 명세 및 조달방법, 모집금품의 사용방법 및 사용기간 등을 구체적으로 적은 모집금품의 사용계획서 3. 모집 사무소를 두는 경우에는 그 소재지 4. 모집자가 법인ㆍ정당, 그 밖의 단체인 경우에는 정관, 당헌 또는 회칙ㆍ규약과 정당등록증 사본 또는 단체신고증 등 해당 단체가 공인된 단체임을 증명하는 서류의 사본 5. 「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제4조제2항제4호아목에 따라 기부금품 모집등록을 하려는 자의 경우 모집된 금품으로 하려는 사업에 대한 중앙행정기관의 장의 기부금품 모집등록추천서 6. 기부금품 접수를 위한 금융회사 등의 예금통장 사본	수수료 없음
변경 등록	1. 모집목적, 모집금품의 종류, 모집목표액, 모집지역, 모집방법, 모집기간, 모집금품의 보관방법 등을 구체적으로 적은 모집계획서 2. 모집비용의 예정액 명세 및 조달방법, 모집금품의 사용방법 및 사용기간 등을 구체적으로 적은 모집금품의 사용계획서
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(신청인이 법인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통해 위의 법인 등기사항증명서를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
유의사항
1. 기부금품 모집등록을 신청하는 경우에는 모집 건별로 신청서를 작성하여 제출해야 합니다. 2. 기부금품 모집등록을 신청하는 법인 또는 단체의 소속 임직원이 신청서를 제출하는 경우에는 사원증 또는 재직증명서 등 소속을 증명할 수 있는 서류와 주민등록증 등 신분증명서를 함께 제시해야 합니다. 3. 「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제16조제1항제1호에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 모집등록을 하고 기부금품을 모집하는 경우에는 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금형에 처해질 수 있습니다. 4. 모집자가 외국인인 경우(법인의 대표자가 외국인 또는 외국국적동포인 경우를 포함합니다)에는 주민등록번호란에 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적으시기 바랍니다.
처 리 절 차
등록신청	□		접 수	□		검토	□		결 재	□		등록증 교부
신청인			행정안전부 시ㆍ도			행정안전부 시ㆍ도			행정안전부 시ㆍ도			행정안전부 시ㆍ도
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]