■ 전기통신사업법 시행에 관한 미래창조과학부 규정 [별지 제22호서식] <개정 2014. 4 25.>
자가전기통신설비 확인신청서
※ 색상이 어두운 곳은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리기간	7일
신고인 (설치자)	성 명(상호 또는 대표자)	생년월일
주 소	(전화번호)
신고필증번호
착공연월일
준공연월일
시공자의 자격 및 성명
설비 개요	1. 선로설비
2. 기기설비
3. 기타설비
「전기통신사업법」 제64조제3항과 같은 법 시행령 제51조의7에 따라 위와 같이 자가전기통신설비 확인신청을 합니다.
2023 년 월 일
신청인	(부서명) (서명 또는 인)
전라남도지사 귀하
제출서류	1.「방송통신발전 기본법」 제28조제1항에 따른 기술기준에 적합하게 시공되었음을 확인하는 서류 1부. 2.「방송통신발전 기본법」 제28조제3항에 따른 설계도서에 따라 시공되었음을 확인하는 서류 1부. 3. 시공자의 자격증 사본 1부.	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	신청서검토	□	준공확인	□	결 재	□	준공확인결과 통보서	□	통 보
신 청 인		처 리 기 관 (전라남도)		처 리 기 관 (전라남도)		처 리 기 관 (전라남도)		처 리 기 관 (전라남도)		처 리 기 관 (전라남도)		신 청 인
(필요시 의뢰)		(결과통보)
	기술검토
	협 조 기 관 (기간통신사업자)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]