〔별지 제1호서식〕

전라남도 청소년 노동인권센터 위탁운영 신청서
성명(법인, 단체명)
소 재 지
연 락 처
대표자	성 명			생년월일
	주 소
「전라남도 청소년 노동인권 보호 및 증진 조례」규정에 따라 전라남도 청소년 노동인권센터 운영을 위탁받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 법인․단체명 : 대표자명 : (인) 전라남도지사 귀하
첨부서류		1. 등기부등본, 정관(법인의 경우) 1부. 2. 회칙, 규약, 고유번호증 등 사본(단체의 경우) 1부. 3. 법인(기타 단체인 경우에는 대표자) 인감증명서 1통. 4. 서약서 1부.(별지 2호서식) 5. 법인․단체 현황 1부.(별지 3호서식) 6. 사업계획서 1부.(별지 4호서식) ※ 신청서, 단체현황, 사업계획서는 출력물과 별도 전자우편 제출

〔별지 제2호서식〕

서    약     서

본인은 전라남도 청소년 노동인권센터 민간위탁자 공모 신청자로서

아래 내용을 서약합니다.

1. 본 기관(법인․단체)의 신청 내용은 사실에 근거하여 작성하였으며, 허위로 작성 되었을 경우 위탁취소, 법적 불이익 등 어떠한 행정 처분도 감수하겠습니다.

2. 본 기관(법인․단체)은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다.

3. 본 기관(법인․단체)은 선정위원회의 구성에 대한 탐문 등 위탁자 선정과 관련하여 일체의 부당행위를 하지 않겠으며, 이를 위반할 경우 전라남도의 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 본 기관(법인․단체)이 수탁자로 선정될 경우 관련법규와 계약내용을 성실히 이행하겠습니다.

2017년    월     일

기관(법인․단체)명 :

주              소 :

대     표     자 :                 (인)

전 라 남 도 지 사 귀하

〔별지 제3호서식〕

법인·단체 현황

※ 각 항목별 증빙자료 첨부

1. 명    칭

2. 주 사무소(및 소재지)

3. 설립근거 및 목적

4. 대  표  자

성 명(한자)	주민등록번호	주 요 경 력

5. 구성인원 : 총     명

○ 조직 기구표

○ 상근인력현황

6. 설립일자 및 연혁

년 월 일	연 혁

7. 주요 사업내용

○

○

8. 재정현황 (신청일 기준 지난 1년간)

(기간 :   .   .   .  ～    .   .    .)

재정구조	구 분	내 용	금 액
	총수입	합 계	천원 (100%)
	영업수입	□ 대표적 영업수입 2~3개 기재	천원 ( %)
	정부보조	□ 지원기관 및 지원목적(내용)	천원 ( %)
	민간 기부‧후원		천원 ( %)
	회비 등 기타수입		천원 ( %)
	…		천원 ( %)

9. 재산현황

○ 부동산 현황

용도	소재지	지목	면적(㎡)	소유자	과표액(천원)

※ 토지는 공시지가액을, 건물은 재산세 과세표준액을 기준으로 함.

○ 동산 현황

용도	품목	구입액(천원)	활용실적	비고

○ 부채현황 :            천원

10. 관련사업 운영실적 (최근 2년간)

주요사업	사업기간	사업비	사업실적
			세부내역기재

※ 연도별로 작성하고 시설을 운영하는 경우 포함하며 증빙자료 첨부

〔별지 제4호서식〕

전라남도 청소년 노동인권센터

위탁운영 사업계획서(2018~2019)

※ 사업계획서 양식 변경 가능

1. 센터운영의 목적(비전)

2. 운영방침

3. 센터설치 지역

○ 위치

○ 규모

○ 사무실 확보 방안

4. 운영인력 확보 및 활용계획

5. 센터장 예정자 현황

○ 인적사항

○ 주요경력

○ 역할

6. 사업추진계획

○ 도내 청소년 노동인권 관련 당면문제 및 대응방안

○ 사업추진 전략 및 방법 등

○ 사업추진 내용 등(사업내용별 구체적으로 작성)

○ 연차별, 사업내용별로 중장기 계획수립

7. 예산계획 (‘18년~’19년 연도별 작성, 자부담 있을시 기재)

【연도 :   년】

구분	세목별	금액(천원)	산 출 내 역
계		천원 (보조금 : , 자부담 : )
사업비		(보조금 : , 자부담 : )
		(보조금 : , 자부담 : )
		(보조금 : , 자부담 : )
		(보조금 : , 자부담 : )
		(보조금 : , 자부담 : )
운영비		(보조금 : , 자부담 : )
		(보조금 : , 자부담 : )
		(보조금 : , 자부담 : )
		(보조금 : , 자부담 : )
인건비		(보조금 : , 자부담 : )
		(보조금 : , 자부담 : )
기타		(보조금 : , 자부담 : )
		(보조금 : , 자부담 : )

8. 신청기관 자체 자원 및 장점 활용 계획

9. 기업, 유관기관, 단체 등과의 협력관계 구축방안

10. 기타 제안사항 또는 심의 관련 참고사항