[서식 제1호]

* 접수번호 : 2019-
2019년 지역기업혁신역량강화사업 창업기업 참여신청서
과제명
신청인 (대표자)	성 명
	주 소		(본사)
			(공장등 사업장)
	생년월일				휴대전화
	기업명				e-mail
사업분야			□ 바이오헬스케어소재 □ 청색청정환경
사업자등록번호 (사업자등록일)					법인등록번호
실무자		성명			직위
		이메일			휴대전화
상기 신청 기업은 관련 법령을 준수하면서 2019년 지역기업혁신역량강화 사업에 참여하고자 참여신청서를 제출합니다. 기재된 내용에 대해 허위 작성 시, 이에 대한 책임은 동 기업에 있음을 확약합니다. 또한 심의과정에서 필요시 정보조회를 동의하며 지원사업 적격심사, 선정결과에 어떠한 이의제기도 하지 않을 것을 확약합니다. 2019년 월 일 신청기업명 : 대 표 자 : (인) (재)전남창조경제혁신센터장 귀하

[서식 제2호]

2019년 지역기업혁신역량강화사업 창업기업 사업계획서

※ ‘파란색 안내 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 작성하여 제출, 양식의 목차, 표는 변경 또는 삭제 불가(행추가는 가능, 해당사항이 없는 경우 공란으로 유지)

□ 일반현황

※ 개인사업자는 ‘개업연월일’, 법인사업자는 ‘회사성립연월일’을 기재 (최초 설립한 사업자 기준)

과제명					IoT 헬스케어 비만진단 키트 시제품의 인식센서 고도화
신청자 성명							생년월일		1900.00.00		성별	남 / 여
기업명							기업소재지		사업자등록증상 소재지 기재 (전라남도 여수시 덕충동)
개업연월일 (회사성립연월일)					2000. 00. 00		사업자 구분		개인사업자 / 법인사업자 / 공동대표(개인, 법인)
신청지역(주관기관)					전남		신산업분야		바이오헬스케어소재 / 청색□청정환경
업종코드					20423 화장품제조업		신산업분야 사업품목		헬스케어 비만진단 키트 제작, 인식센서개발, 앱연동 sw개발
일자리안정자금 수급기업					□ 여 □ 부		정부사업 수혜여부		□ 여 □ 부
사업비 구성계획 (백만원)		정부지원금			00백만원		주요성과 (명, 백만원)	고용	0명 (대표자 제외) ※ 신청일 기준 현재 고용인원
		대응자금	현금		00백만원
								매출	00백만원 ※ ’18년 총 매출
								수출	00백만원 ※ ’18년 총 수출 (수출실적 발생 당월 기준환율 기준)
								투자	00백만원 ※ ’18년 총 투자유치
		합계			00백만원
사업 참여인력 구성 (대표자 포함)
순번	직급			성명		담당업무				주요경력
1	개발이사			○○○		S/W 개발 총괄				컴퓨터공학과 교수
2	대리			○○○		해외 영업				미국 ○○대 경영학 전공
…
…

※ 파란색 안내 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 작성하여 제출, 양식의 목차, 표는 변경 또는 삭제 불가(행추가는 가능, 해당사항이 없는 경우 공란으로 유지)하며, 필요 시 사진(이미지) 또는 표 추가 가능

□ 사업화제품 개요(요약)

사업화제품

(서비스)개요

·

※ 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재

사업화제품

(서비스)차별성

·

※ 사업화제품(서비스)의 현재 개발단계를 기재

예) 아이디어, 시제품 제작 중, 프로토타입 개발 완료 등

국내외 목표시장

·

※ 국내 외 목표시장, 판매 전략 등을 간략히 기재

이미지

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

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※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

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< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

1. 사업 필요성

1-1. 제품·서비스에 대한 문제점

○

※ 자사가 개발(보유)하고 있는 제품·서비스에 대해 인지하고 있는 문제점 등

-

1-2. 고객 요구사항에 대한 문제점

○

※ 고객의 니즈 및 해당분야 전문가 등에서 개선을 요구하는 문제점 등

1-3. 시장 경쟁자 대비 문제점

○

※ 시장·경쟁자 등의 제품·서비스 등과 비교 시 개선을 요구하는 문제점 등

-

2. 개선방안

2-1. 제품·서비스에 대한 개선방안

※ 자사에서 인지한 제품(서비스)에 대한 문제점 개선(개발) 방안, 현재 구현정도, 제작 소요기간 및 제작방법(자체, 외주) 등

※ 기술, 제품(서비스), BM 등의 다양한 융‧복합을 통한 신규 비즈니스 창출 전략을 구체적으로 기재

○

-

2-2. 고객 요구사항에 대한 해결방안

※ 고객 및 해당분야 전문가 등이 요구하는 문제점에 대한 개선 방안 등

○

-

2-3. 시장 경쟁력 확보 및 강화방안

○

-

※ 시장·경쟁자 등의 제품·서비스 대비 문제점에 대한 개발(개선) 방안, 우위요소, 차별화 전략 등

○

3. 사업 내용 및 추진 전략

3-1 목표

※  19년도 말에 달성하고자 하는 사업목표 작성  (해당사항만 기재)

19년도에 달성할 수 있는 것만 기재함.

성과 목표	내 역
매출발생(매출증가)	18년 대비 ooo% 증가
수출	oo 건 (금액 OO원)
투자유치	ooo원 투자유치 달성
후속사업추진	oo 사업 추진 및 협약
지재권 확보	특허출원 o건, 상표출원 o건, 디자인 o건, 기타 o건
고용	oo명 신규고용창출

3-2. 추진전략

3-2-1. 내수시장 확보방안 (경쟁 및 판매가능성)

○

※ 내수시장을 중심으로 주 소비자층, 주 타겟시장, 진출시기, 시장진출 및 판매 전략, 그간 성과 등을 구체적으로 기재

○ 내수시장 실적       ※ 관련실적이 없는 경우 ‘해당사항 없음’으로 기재

판매 아이템	판매금액 (18년 기준)
	○○○백만원

3-2-2. 해외시장 확보방안 (경쟁 및 판매가능성)

※ 해외시장을 중심으로 주 소비자층, 주 타겟시장, 진출시기, 시장진출 및 판매 전략, 그간 성과 등을 구체적으로 기재

○ 해외시장 실적          ※ 관련실적이 없는 경우 ‘해당사항 없음’으로 기재

수출지역	수출액	수출품목	시기
중국,동남아	○○○백만원	○○○, ○○○, ○○○	2018.9~10
…
…

○ 국제협약 체결 실적
(외국 현지기업과 MOU, NDA 등)

○ 해외시장 매출 계획

수출지역	수출 예상액	판매 아이템	진출시기
중국,동남아	○○○백만원		2019.0.00.～2019.0.00
…			.
…

3-2-3. 투자 유치 계획

○ 투자유치 계획

※ 엔젤투자, VC(벤처캐피탈), 크라우드 펀딩 등의 투자처, 향후 투자유치 추진전략 및 방법 등 기재

투자처	투자유치액	투자시기	투자유치추진전략/방법
엔젤투자	○○○백만원	2019.0.00.～2019.0.00	IR
…			.
…

○ 인수합병(M&A), 기업공개(IPO)  계획   ※해당사항이 없는 경우 ‘해당사항 없음’으로 기재

3-2-4. 후속사업 추진 계획

※ 본 사업 수행이후 R&D, 정책자금 등 정부지원금을 통한 자금 확보전략 및 추진계획 등 기재

※ 해당사항이 없는 경우 ‘해당사항 없음’으로 기재

○

후속사업	사업 예상액	추진시기	투자유치추진전략/방법
ooo 기술개발	○○○백만원	2019.0.00.～2019.0.00	정부지원사업
…			.
…

3-2-5. 지재권 확보 계획

○ 지재권 확보 현황

국내 지재권 건수 (출원제외)	해외지재권 건수 (출원 제외)	국내외 인증 건수	국제협약체결 건수 (외국 현지기업과 MOU, NDA 등)
상표등록 ○건	○건	○○건	○○건
	…
	…

- 내용

○ 지재권 확보 계획

지재권	확보	건수	추진시기
국내특허/해외특허/상표/디자인	출원/등록	o 건	2019.0.00.～2019.0.00
…			.
…

3-2-6  고용창출 계획

※ 사업 추진에 따른 현재 고용인원 및 향후 고용계획을 기재

* 일자리 안정자금이란? : 최저임금 인상에 따른 소상공인 및 영세중소기업의 경영부담을 완화하고, 노동자의 고용불안을 해소하기 위하여 정부에서 근로자 보수를 지원(고용노동부, 근로복지공단)

◦ 직원현황 및 역량

순번	직급	성명	주요 담당업무	채용연월	금번 사업수행여부	내일채움 공제 가입여부	일자리 안정자금 수혜여부
1	과장	○○○	S/W 개발	’18. 8	○ / Ｘ	○ / Ｘ	○ / Ｘ
2	…		해외 영업 (베트남, 인도네시아)	’18. 5	○ / Ｘ
3	…		R&D		○ / Ｘ

◦ 추가 인력 고용계획

순번	주요 담당업무	요구되는 경력 및 학력 등	채용예정시기	청년 여부 (만 39세 이하)
1	S/W 개발	IT분야 전공 학사 이상	’19. 8	○ / Ｘ
2	해외 영업 (베트남, 인도네시아)	글로벌 업무를 위해 영어회화가 능통한 자

3-3. 사업 추진계획

※ 본 사업을 통해 수행하는 사업화 계획 작성

추진내용	추진기간	세부내용
시제품테스트 (자체/외주)	2019.0.0. ~ 2019.0.0.	OO 기능 보완 된 시제품 제작 (OO개)
제품 시험평가 및 인증	2019.0.0. ~ 2019.0.0.	ooo 시험분석 및 인증확보
글로벌 진출	2019.0.0. ~ 2019.0.0.	베트남 OO업체 계약체결
지식재산권	2019.0.0. ~ 2019.0.0.	OO 기술 특허출원
ooo 전시회참가	2019.0.0. ~ 2019.0.0.	ooo 제품 홍보 및 판로개척

3-3-1. 시제품 제작 상세계획

○ 시제품 개요

(개발제품의 이미지, 기능, 동작 방법 등 상하위 제품군 등을 포함하여 상세 작성)

○  수행 계획

(제품 제작 방법(직접제작, 외주제작), 수량 등 상세 작성)

3-3-2. 성능평가 및 인증 상세계획

(제품 평가 기관 및 평가 항목, 인증확보계획 등 상세 작성)

○

-

○

3-3-3. 결과물 활용 계획

(제품홍보계획, 전시회 참가 계획, 사업화 계획, IP확보계획 등 상세 작성)

○

-

○

○

4. 인력구성

4-1. 대표자 현황

※ 창업제품(서비스)과 관련하여 대표자가 보유하고 있는 이력, 역량 등을 기재

성 명		생년월일
연 도	경력 사 항

4-2. 업무파트너 (협력기업 등) 현황 및 역량

※ 창업제품(서비스) 개발에 필요한 협력사의 주요역량 및 협력사항 등을 기재

순번	파트너명	주요역량	주요 협력사항	비고
1	○○전자		테스트 장비 지원	~’19.12
2	…			협력 예정

4-3. 창업기업 기술개발 역량

※ 제품·서비스 개발을 위한 조직구성원의 자체 기술개발 역량 (연구개발 보유 장비, 인력 등 포함)을 기재

◦

-

4-4. 사회적 가치 실천계획

※ 양질의 일자리 창출을 위한 중소기업 성과공유제, 비정규직의 정규직화, 근로시간 단축 등 사회적 가치 실천을 위한 향후 추진계획을 기재

* 중소기업 성과공유제 개요 : 중소기업 근로자의 임금 또는 복지 수준 향상을 위해 사업주가
근로자간에 성과를 공유하는 제도 (중소기업 인력지원 특별법 제27조의 2)

구분		내용
현금	경영성과급	기업 차원에서 이익 또는 이윤 등의 경영성과가 발생했을 때 해당 성과를 회사 종업원들과 공유하는 경영활동
	직무발명보상	종업원, 법인의 임원 또는 공무원이 개발한 직무발명을 기업이 승계 소유하도록 하고, 종업원 등에서 직무발명의 대가에 상응하는 정당한 보상을 해주는 제도
주식	우리사주	‘우리 회사 주식 소유제도’의 줄임말로, 근로자가 자신이 근무하는 회사의 주식을 취득 보유할 수 있도록 하는 제도
	주식매수선택권 (스톡옵션)	회사가 정관으로 정하는 바에 따라 임직원 등에게 미리 정해진 가격으로 신주를 인수하거나 회사의 주식을 매수할 수 있는 권리를 부여하는 것
공제 및 기금	내일채움공제	5년 이상 장기재직한 핵심인력에게 중소기업과 핵심인력의 공동적립금과 복리이자를 성과보상금 형태로 지급하는 제도
	과학기술인공제회	과학기술인에 대한 생활안정과 복리를 도모하기 위해서 설립된 공제기구
	사내근로복지기금	근로자의 복지를 위해 기업이 이익금을 출연해 조성한 기금

* 출처 : 중소기업 성과공유제 활성화 방안, 중소기업연구원, 2016

* 대중소기업 상생협력 촉진에 관한법률 제8조(상생혁력 성과의 공평한 배분)의 성과공유제와는 다른 제도임

◦

-

< 중소기업 성과공유제 도입계획(안) >

제도명	도입 일정	주요내용	비고
내일채움공제	예정(’18.00)	정관 취업규칙 등 내부 규정과 주요내용을 발췌하여 기재	근로자 2인 적용
스톡옵션	예정(’18.00)	’18.6월 제도도입 이후 기업 주주총회를 통해 스톡옵션 부여	총 0명, 000주 (0000원) 행사
사내근로복지기금	예정(’19.01)	기금조성 및 기금법인 설립, 운용규정 마련	00백만원
…

5. 사업비

(단위: 천원)

세 목	산출근거 (수량 x 단가)	정부지원금 (ⓐ)	창업자 부담금(ⓑ)	합계 (ⓐ+ⓑ)
재료구입비	• Zeolite (00 kg × 000원)	3,000	300	3,300
	• 글리세린 (00 kg × 000원)	1,000	100	1,100
	…
	…
외주제작 용역비	• 시제품제작 외주용역 (OOO제품 .... 00개 제작)	3,800	380	4,180
전시회참가비	• 국내 OOO전시회 참가비(부스임차, 집기류 임차 등 포함	3,000	300	3,300
홍보물제작비	• 제품 카다로그 oo개 제작	1,000	100	1,100
디자인제작비	• 제품 디자인 개발	2,000	200	2,200
		…	…	…
…	…	…	…	…
…	…
…	…
…
합 계		25,000	2,500	27,500

* 공고문 참고 2 지원분야 세부내용 및 지원한도 참조

* 창업자부담금은 정부지원금의 10%로 매칭하여 작성

<붙임 1>

기타 참고자료 (해당자에 한함)

개발아이템 도면, 설계도, 제품사진 이미지등 참고자료 삽입

(페이지 추가 가능)

<붙임 2>

가점관련 증빙서류 (해당자에 한함)

가점관련 증빙서류

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)

※ 사업계획서 제출 시 본 페이지 삭제

지역기업혁신역량강화사업 사업계획서 작성 목차

항목	세부항목
□ 일반 현황	- 대표자, 기업명 등 일반현황 및 제품(서비스) 개요
□ 사업화제품 개요(요약)	- 사업화제품(서비스) 소개, 차별성, 국내외 목표시장, 사업화제품(서비스) 이미지 등을 요약하여 기재
1. 문제인식 (Problem)	1-1. 제품·서비스에 대한 해결과제 - 자사가 개발(보유)하고 있는 제품·서비스에 대해 인지하고 있는 문제점 등
	1-2 고객의 니즈에 대한 개선과제 - 고객의 니즈 및 해당분야 전문가 등에서 개선을 요구하는 문제점 등
	1-3 시장·경쟁자 대비 개선과제 - 시장·경쟁자 등의 제품·서비스 등과 비교 시 개선을 요구하는 문제점 등
2. 실현가능성 (Solution)	2-1. 제품·서비스의 개발(개선) 방안 - 자사에서 인지한 제품(서비스)에 대한 문제점 개선(개발) 방안, 현재 구현정도, 제작 소요기간 및 제작방법(자체, 외주) 등
	2-2. 고객 요구사항에 대한 대응방안 - 고객 및 해당분야 전문가 등이 요구하는 문제점에 대한 개선 방안 등
	2-3. 시장 경쟁력 확보 및 강화방안 - 시장·경쟁자 등의 제품·서비스 대비 문제점에 대한 개발(개선) 방안, 우위요소, 차별화 전략 등
3. 성장전략 (Scale-up)	3-1. 목표 - 과제 종료 시 달성하고자 하는 사업목표
	3-2. 시장진입 및 성과창출 전략 - 내수시장 : 주 소비자층, 시장진출 전략, 그간 실적 등 - 해외시장 : 글로벌 진출 실적, 역량, 수출망 확보계획 등 - 투자유치계획, 후속사업추진계획, 지재권확보계획, 고용창출계획등
	3-3. 사업추진전략 - 시제품제작 추진 계획 - 성능평가 및 인증 추진 계획 - 결과물 활용 계획
4. 팀 구성 (Team)	4-1. 대표자 및 팀원의 보유역량 - 대표자 및 팀원(업무파트너 포함) 보유하고 있는 경험, 기술력, 노하우 등
	4-2. 팀의 기술개발 역량 - 제품·서비스 개발을 위한 팀의 자체 기술개발 역량을 기재
	4-3. 사회적 가치 실천계획 - 양질의 일자리 창출을 위한 중소기업 성과공유제, 비정규직의 정규직화, 근로시간 단축 등 사회적 가치 실천계획을 기재
5. 사업비	5. 사업비상세내역 - 자금의 필요성, 금액의 적정성 여부를 판단할 수 있도록 사업비 (정부지원금+대응자금(현금))의 사용계획을 기재

[서식 제3호]

과제 참여자의 개인정보 수집□이용 동의서 및 성실의무이행서약서
지역명	전남			주력산업
사 업 명	2019년 지역기업혁신역량강화사업
과 제 명
기업명				대표자명
성명	직위	본과제에서 역할	주민등록번호		개인정보 동의 여부		자필서명
		대표자	000000-0000000		▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음
		사업참여인원	000000-0000000		▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음
		사업참여인원	000000-0000000		▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음
		사업참여인원	000000-0000000		▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음
위의 과제수행을 위하여 제출한 사업계획서의 사업내용에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 및 지역산업육성사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠음을 확약합니다. 아울러, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②과제 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리 ③수행기업 대표자와 참여연구원의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ④정부지원사업의 참여제한 등 사후관리 2. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 중소벤처기업부와 (재)전남창조경제혁신센터가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 5년간 보유하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 5. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. □ 성실의무이행서약 본인은 중소벤처기업부 및 (재)전남창조경제혁신센터가 주관하여 시행하는 2019년 지역기업혁신역량강화사업의 사업자로 선정 될 시 신의성실의 원칙에 입각한 상호 신뢰를 바탕으로 다음 사항을 철저히 준수하겠습니다. 1. 당사는 본 사업의 목표를 효율적으로 달성하기 위해 최선을 다하고, 관련 규정 및 지침이 정하는 절차와 방법에 따라 과제를 성실히 수행하겠습니다. 2. 공정한 사업 수행을 저해할 수 있는 청탁, 알선, 금품이나 향응의 요구 및 제공 등 일체의 부정한 행위를 하지 않겠습니다. 3. 긍지와 자부심을 가지고 사업비를 깨끗하고 투명하게 사용하고 윤리경영에 앞장서 국민으로부터 신뢰받는 청렴한 지원사업을 수행하겠습니다. 4. 당사는 사업신청 및 결과보고등을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 취소 및 지원금 환수등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다. 5. 당사는 (재)전남창조경제혁신센터와의 협력관계상 취득한 기밀사항을 포함하여 관계된 모든 기밀을 제3자에게 누설하지 않겠습니다. 6. 당사는 본 지원사업의 진행상 정책, 제반사항 및 자료 제공, 벤치마킹, 센터방문에 대해 적극 협조□ 응낙하겠으며 지원 사업완료이후에도 (재)전남창조경제혁신센터에서 본 사업과 관련하여 정보요청 시에는 성실히 협조하겠습니다. 7. 당사는 지원사업 지원금의 10%이상(현금) 기업 부담금을 성실하게 이행할 것을 확약합니다. 위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 서약하며, 서약한 사항을 위반하여 (재)전남창조경제혁신센터의 업무에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우 이에 따른 모든 행정적□ 법적 책임을 질 것을 다짐하며 본 서약서를 제출합니다. (기업명) (대표자) (직인) / (인감) 2019년 월 일 (재)전남창조경제혁신센터장 귀하

[서식 제4호]

2019년 지역기업혁신역량강화사업 신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸수행기업의 대표자등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 참여제한 여부
▸수행기업의 대표자등이 접수 마감일 현재 정부지원사업에 참여제한 중인지 여부
▸신청과제의 대표자가 접수마감일 기준으로 유사한 정부지원사업과제를 수행하고 있는 경우
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸사업개시일이 3년 이상이고 최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업(단, 기업신용평가 등급 중 종합신용등급이 ‘BBB'이상인 경우 또는 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함), * 상기 부채비율 계산 시 벤쳐캐피탈협회 회원사로부터 대출형 투자유치(CB, BW)를 통한 신규차입금은 부채총액에서 제외 가능
▸최근 결산 기준 자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인 경우
▸개인회생․파산․면책권자인 경우

기업명 :                                        (직인)

대표이사명 :                                    (인)

(재)전남창조경제혁신센터장 귀하

※ 해당항목에 Check.

[서식 제5호]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

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1. 목적

중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위한 “중소기업 지원사업 통합관리시스템”에서 신청기업 지원이력 정보를 수집, 분석하여 정책수립에 활용

2. 수집, 조회 및 활용 정보

① (기업정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창업일, 휴업일, 폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수, 고용보험법 제20조 및 제25조에 근거한 “고용장려금 지원실적”, 가족친화법 제15조에 따른 “가족친화인증 여부”, 고용노동부 선정 “청년친화강소기업 인증 여부”, 노사관계발전지원에관한법률 제6조에 따른 “노사문화 우수기업 인증 여부”, 중소기업인력지원특별법 제4조에 따른 “인재육성형 중소기업 인증 여부”, 인적자원개발기본법 제4조에 따른 “인적자원개발 우수기업 인증 여부”, 안전보건경영시스템(KOSHA 18001) 인증여부, 중소기업인력지원특별법 제27조의2에 따른 "성과공유기업 여부", 중소벤처기업부 내일채움공제 가입여부, 고용노동부 청년내일채움공제 가입 여부, 우리사주조합 운영 여부, 스톡옵션 운영 여부, 중소벤처기업부 청년재직자내일채움공제 가입여부 등에 한함

3. 수집, 조회 및 활용 기관

해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

4. 동의 효력기간

사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유 및 이용

* 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집, 조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

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( )동의합니다.    ( )동의하지 않습니다.

※ 본인은 위 각 정보의 수집, 조회, 활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

(기업명)                          (대표자)

(직인)

2019년     월     일 (재)전남창조경제혁신센터장 귀하