[붙임 1]

｢전라남도 투자유치 홍보영상 제작 용역｣

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명		생년월일			전문분야
자 택	주 소
	전화번호			휴대폰		* 반드시 기재
직 장	직 장 명			직위(직급)
	주 소
	전화번호			팩스번호
	e-mail	* 반드시 기재
학력사항	취득년월	학 교		학 위		전 공
경력사항 (최근 5년)	근무기간	근 무 처		직 위		주요업무
자격증 보유현황	취득년월	자 격 증 명		인가ㆍ관리기관		비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 ｢제안서 평가위원 등록 신청서｣를 제출합니다.

2023.   .   .

작성자 :              (서명 또는 인)

전라남도지사 귀하

등록신청서 작성요령

1. 등록신청서 작성 시 지원자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 지원자 본인의 불이익이 됩니다.

2. 기재사실이 허위사실로 발견될 경우 응모사항은 무효처리 됩니다.

3. 전문분야는 미디어, 방송, 영상, 광고, 연출, 방송작가 등 홍보영상 제작과 관련된 분야 중 하나로 표기합니다.

4. 학력은 대학 이상의 학력을 이수․졸업․수료․기타로 구분하여 기재하시고, 학위 구분은 학사․석사․박사로 구분하여 기재바랍니다. 단, 고졸 이하의 졸업자로서 평가위원 자격이 있을 경우에는 최종출신 학교를 기재합니다.

[붙임 2]

제안서 평가위원(후보자) 등록 동의 및 보안서약서

본인은 전라남도에서 시행하는 ｢전라남도 투자유치 홍보영상 제작 용역｣ 수행자 선정을 위한 제안서 심사 평가위원(후보자)으로 등록함을 동의하며, 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 상기 사업의 공정한 수행을 위해 제안서 평가위원 후보자로서 관련 제반규정을 준수하겠으며, 본인이 제안서 평가위원 후보자로 선정된 사실 및 본 사업과 관련한 직무상 비밀을 절대로 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 제안서 평가위원으로 선정될 경우 상기 사업 수행자 선정을 위한 제안업체의 사업계획평가를 함에 있어 공정하게 평가하고 금번 사업계획 평가와 관련한 제반 보안사항에 대해 일체 누설하지 않겠습니다.

3. 제안서 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직‧간접적으로 개별 접촉하지 않겠으며, 이유 여하를 불문하고 이해관계자에게 부당한 요구를 하거나 금품‧향응을 제공받지 않겠습니다.

4. 상기 사항을 위반한 경우에는 손해배상 등 모든 민․형사상 책임을 감수하겠습니다.

2023.     .     .

평가위원 후보자  :               (인)

전라남도지사 귀하

[붙임 3]

개인정보 수집‧이용 동의서
성 명		생년월일
본인은 「전라남도 투자유치 홍보영상 제작 용역」 제안서 평가에 앞서 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2023년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 전라남도지사 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 전라남도는 투자유치 홍보영상 제작 용역의 우선협상 대상자 선정을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 직장, 학력, 경력, 자격증, 저서·논문 등 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 제안서 평가위원 예비명부 작성 및 사업수행 절차 이행 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보 주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. ○ 제안서 평가위원회 후보자 등록신청서 및 보안서약서 - 보존기간: 3년 - 보유근거: 개인정보 주체자의 이용 동의 - 보존사유: 소관 업무 수행과 관련하여 ｢공공기록물 관리에 관한 법률 시행령｣ 제26조(보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 동의 거부 시 불이익 사항 】 ※ 정보주체는 제안서 평가위원 예비명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 후보자 등록신청에서 제외됩니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오