【붙임 1】

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의13서식] <개정 2019. 7. 5.>
노인보호전문기관 지정신청서([ ]중앙 [ ]지역)
접수번호	접수일	발급일	처리기간	14일
신청인	성명(대표자)	법인명
주소
기관 개요	시설의 명칭(시설의 종류)
소재지 (전화번호 : )
기관의 장 성명	생년월일
설치 연월일
설비	사무실 ㎡	상담실 ㎡	프로그램운영실 ㎡
기타
직원	총인원 명	사회복지사 자격증 소지자 명
사회복지사 자격 외 전문자격 소지자 명
「노인복지법 시행규칙」 제29조의15제2항에 따라 위와 같이 노인보호전문기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 또는 시ㆍ도지사 귀하
신청인 제출서류	1. 비영리법인의 정관 사본 1부 2. 노인복지업무 수행실적을 기재한 서류 1부 3. 노인보호전문기관 사업계획서 1부 4. 노인보호전문기관에 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원에 한정하되, 자격증을 확인한 경우에는 이를 첨부하지 않습니다) 각 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	전기안전점검확인서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의24서식] <신설 2020. 2. 5.>
학대피해노인 전용쉼터 지정신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일시	발급일	처리기간	14일
신청인	성명(대표자)	법인명
주소	지역노인보호전문기관명
학대피해노인전용쉼터 개요	쉼터명
주소 (전화번호 : )
쉼터장의 성명	쉼터장의 생년월일
설치 연월일
입소정원 명	직원 명
총면적 ㎡	사무실, 요양보호사 및 자원봉사자실, 상담ㆍ교육실 ㎡	침실 ㎡
「노인복지법 시행규칙」 제29조의22제2항에 따라 위와 같이 학대피해노인 전용쉼터 운영 위탁의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사	귀하
신청인 제출서류	1. 「노인복지법 시행규칙」 별지 제20호의14서식의 노인보호전문기관 지정서 2. 노인복지업무 수행실적 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원에 한정합니다) 각 1부 5.「전기사업법 시행규칙」 제38조제3항에 따른 전기안전점검확인서	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【붙임 2】

서   약   서

기 관 명 :

소 재 지 :

대 표 자 :

상기 본인(법인)은 금번 전라남도 노인보호전문기관 및 전라남도 학대피해노인전용쉼터 운영 수탁기관 모집 공모신청에 있어서 허위사실 기재 및 일체의 부당한 행위를 하지  않았음을 확인하며, 만약 허위사실이 발견되었을 시 신청 일체의 무효는 물론 민․형사상의 모든 책임을 감수하겠습니다. 그리고 전라남도가 구성한 수탁기관 선정심사위원회의 심사 결과에 대해서도 어떠한 이의를 제기하지 않겠으며 수탁기관으로 선정될 시 귀 도와의 협약사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

2023.   .     .

위 작성인 기 관 명 :

대 표 자 :                        ( 인 )

전라남도지사 귀하

【붙임 3】

민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서

○ 법   인   명 :

○ 소   재   지 :

○ 대   표   자 :

상기 본인(법인)은 금번 전라남도 노인보호전문기관 및 전라남도 학대피해노인전용쉼터사업 운영을 수탁받아 수탁함에 있어 민간위탁 노동자의 고용안정 및 처우개선을 위해 아래 사항을 준수할 것을 확약합니다.

① 근로계약 시 책정된 임금의 지급

② 퇴직급여 지급, 4대 보험료 납부 등 법정 사업주 부담금 관련 의무 준수

③ 사전승인 없는 재위탁이나 하도급 및 파견을 하지 않겠음

④  ｢근로기준법｣(근로시간 준수, 연장근로수당 지급 등), ｢산업안전보건법｣(안전･보건교육, 고객응대 근로자 보호 등), ｢남녀고용평등과 일･가정양립지원에 관한 법률｣, ｢노동조합 및 노동관계조정법｣(부당노동행위 금지 등) 등을 위반하지 않겠음

이를 이행하지 않을 경우, 본 계약이 해제․해지 될 수 있음을 확인하고 민간위탁 노동자 근로조건 보호 관련 이행확약서를 제출합니다.

2023.    .     .

위 작성인 기 관 명 :

대 표 자 :                        ( 인 )

전라남도지사 귀하

【붙임 4】

개인정보 수집･이용 동의서

전라남도(노인복지과)에서 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든  내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 개인의 성명, 주소, 등록기준지, 주민등록번호

나. 수집 및 이용 목적

- 전라남도노인보호전문기관 및 학대피해노인전용쉼터 운영기관 신청자의 관련자에 대한 결격사유 조회

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 전라남도노인보호전문기관 및 학대피해노인전용쉼터 운영기관 선정 업무추진에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년  월  일      성명:        (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목

- 개인별 주민등록번호

나) 수집 및 이용목적

- 전라남도노인보호전문기관 및 학대피해노인전용쉼터 운영기관 선정 관련자에 대한 결격사유 조회

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 전라남도노인보호전문기관 및 학대피해노인전용쉼터 운영기관 선정 업무추진에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년  월  일      성명:        (서명 또는 인)

Ⅲ. 개인정보의 제3자 제공 동의서

① 개인정보의 제3자 제공 항목 및 이용 목적

가) 제공항목

- 성명, 주소, 등록기준지, 주민등록번호

나) 이용목적

- 전라남도노인보호전문기관 및 학대피해노인전용쉼터 운영기관 선정 관련자에 대한 결격사유 조회

② 개인정보 제공 및 이용기간

- 제공 동의일로부터 개인정보의 이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보의 제3자 제공에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 제3자 제공에 동의를 거부하시는 경우에 전라남도노인보호전문기관 및 학대피해노인전용쉼터 운영기관 선정 업무추진에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보의 제3자 제공 에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년  월  일      성명:        (서명 또는 인)

※ 동의서 작성대상 : 센터장 예정자

【붙임 5】

사업계획서 작성 서식 (참고자료)

Ⅰ. 기관 일반현황

1. 명    칭 :

2. 설립일자 :      .       .     .

※ 첨부 : 허가증, 등록증 등 사본

3. 허가･등록 관청 :

※ 설립근거 법규 :

4. 소 재 지 :

※ 첨부 : 소재지에 대한 등기부등본 또는 임대차계약서, 법인인감증명서 등

5. 기관대표 :

6. 기관현황

○ 기구표

○ 연  혁

Ⅱ. 기관 재정현황

1. 재산총괄

(단위 : 천원)

구 분(용도)	계	부 동 산	동 산	부 채	비고
계

※ 기준시점 : 2023. 10. 31.

2. 종류별 재산현황

가. 부동산

(단위 : 천원)

용 도	소 재 지	지 목	면적(㎡)	등기소유자	과표액	비고

나. 동   산

(단위 : 천원)

용 도	품 목	구입액	활용실적	비 고

다. 부   채

(단위 : 천원)

용 도	종 류	금 액	해 소 방 안	비 고

※ 종류별 재산에 대한 증빙서 첨부

3. 재정수지 현황

※ 최근 2년간 연도말 현재 재무제표 등 손익계산서 등 회계자료 첨부

Ⅲ. 사업추진실적

1. 기관 설립목적

2. 목적사업

가.

나.

※ 법인 정관 등 증빙서 첨부

3. 최근 2년(‘22년～’23년 10월)간 도내 노인관련사업 추진실적

(단위 : 천원)

연도	사 업 명	사 업 비	사업 주요내용	비고

4. 최근 2년(‘22년～’23년 10월) 노인복지시설 운영실적

(단위 : 천원)

시설명	소재지 (郡까지만 기재)	운영기간	연간 운영예산	주요내용

※ 첨부 : 위탁협약, 보조금지원 등 관련서류 (법정시설에 한함)

5. 최근 2년(‘22년～’23년 10월) 기타 사회복지시설 운영실적

(단위 : 천원)

시설명	소재지 (郡까지만 기재)	운영기간	연간 운영예산	주요내용

※ 첨부 : 위탁협약, 보조금지원 등 관련서류 (법정 복지시설에 한함)

Ⅳ.「노인보호전문기관 및 학대피해노인전용쉼터 운영」사업계획

1. 운영방침

○

2. 현황 및 필요성

○

3. 사업개요

○

4. 세부추진계획

○

5. 기관 활성화 방안

○ 시군 및 관련기관과의 연계계획

6. 기관 활성화를 위한 장기계획 및 파급효과

○ 장기계획

7. 기타 계획

Ⅴ. 인력 및 재정운영계획

1. 기관 조직현황

가. 기관 임원명단

연번	직책	성명	주요경력	비고

나. 센터 상근 인력명단

구 분	소 속	직 위	성 명	노인복지 관련 주요경력	비 고
계

다. 기구 조직도

라. 기관 시설물 관리계획

2. 소요경비 산출  * 경비기준 : 노인보호전문기관 운영비 460백만원 / 쉼터 247백만원

가. 총    괄

(단위 : 천원)

구 분	사 업 량	소요예산	비 고
계
인 건 비
운 영 비
사 업 비

나. 소요경비별 산출내역

1) 인건비

○

2) 운영비

○

3) 사업비

○

3. 소요경비가 예산규모 초과 시 추가경비 확보방안 기재

가. 연간운영경비 예상액 :

나. 운영비 자체부담 내역

(단위 : 천원)

계	보조금	자체부담내역			비고
		계	법인전입금	후원금 등

다. 운영비 자체부담을 증빙할 수 있는 내역 첨부

○ 법인부담 확인서

- 이사회 회의록 결의내용 사본

- 기타 자체부담을 위한 증빙 자료 등

※ 수탁기관으로 선정되면 기관이 제출한 “연간평균 기관부담 예정액” 자체부담액으로 확정, 위탁협약서에 명시하여 협약

Ⅵ. 기타 이행능력 및 시설장 의지

1. 최근 2년(‘22년～’23년 10월)간 노인 학대예방을 위한 노력

(단위 : 천원)

연도	사 업 명	사 업 비	사업 주요내용	비고

2. 센터장 예정자

가. 인적사항

성 명	생년월일	주 소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)
		등록기준지

나. 근무경력

구 분	근무시설명	근무기간	근무경력	연 락 처	증빙자료 페이지수
	계		년 월
시설 유형 기재	소 계

* 구분은 장애인복지시설, 노인복지시설, 아동복지시설, 어린이집, 기타복지시설 등으로 기재

다. 자격취득현황

취득일자	자격증 종류	시행기관	비고

【붙임 6】

수탁기관 선정심사표

(기관명 :              )

총 득 점	점	심사위원	(서명)

심사항목		배점	심사점수
○ 수탁자 적격성 및 기관운영 능력		30
	- 법인 설립목적, 이사회운영, 조직․인력 구성의 적합성	5
	- 법인의 사업수행 역량 및 추진 의지	10
	- 법인 및 산하 기관 운영의 신뢰성	5
	- 최근 2년(‘22～’23.10.) 전남도내 노인복지사업 추진 실적	10
○ 재정능력․인력 등 시설운영 능력		20
	- 법인의 재정능력(재산 및 부채 현황)	5
	- 법인의 재정 자부담, 시설 설치계획의 적정성	5
	- 관장(예정자)의 전문성 및 지도력	5
	- 시설의 인력 구성․운영의 적정성	5
○ 사업수행 능력		50
	- 사업계획의 적절성 (목적 및 목표, 전문성, 체계성, 타당성 등)	15
	- 재정운영 계획의 적절성(예산 편성 등)	10
	- 노인보호 및 학대예방을 위한 중장기 계획(노력․비전 등)	10
	- 지역사회 협력관계 구축 및 자원활용	10
	- 발표(프레젠테이션, 질의 답변)	5
합 계		100

【붙임 7】

접   수   증

제2023 -  호

전라남도공고 제2023 -    호로 공고된 전라남도노인보호전문기관 및 학대피해노인전용쉼터 운영 수탁기관 공모 선정에 따른 심사서류를 접수하였음을 확인합니다.

2023.   .    .

전라남도지사

○ 제 출 자 - 소 속 : - 직 위 : - 성 명 : (서명)	○ 접 수 자 - 소 속 : 노인복지과 노인시설팀 - 성 명 : (인)

-------------------------------------------------------------------(절  취  선)--------------------------------------------------------

제2023 -  호

전라남도공고 제2023 -    호로 공고된 전라남도노인보호전문기관 및 학대피해노인전용쉼터 운영 수탁기관 공모 선정에 따른 심사서류를 접수하였음을 확인합니다.

2023.   .    .

전라남도지사

○ 제 출 자 - 소 속 : - 직 위 : - 성 명 : (서명)	○ 접 수 자 - 소 속 : 노인복지과 노인시설팀 - 성 명 : (인)