【서식 1】
전라남도 조선업 희망공제 참여 신청서(기업용)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일자
사 업 장 명				대 표 자 성 명
사 업 자 등 록 번 호				전 화 번 호 (F A X)		전화 : FAX :
주 소
업 종 코 드				근 로 자 적 립 금 납 입 주 체		□ 기업 □ 근로자
* 업종코드는 5P, 11P(기업 지원대상)을 참조
담 당 자 성 명	직 위		담 당 자 전 화 번 호				이 메 일
개 인 정 보 수 집 동 의	본인은 전라남도 조선업 희망공제 사업 참여신청·운영을 위해 개인정보(휴대폰 번호)의 수집에 동의함(해당 업무 담당 기간에 한함. 업무 담당자 변경시 변경) [ ] 희망한다 [ ] 희망하지 않는다
문 자 수 신 동 의	공제 참여신청 결과, 운영상황 점검 등 휴대전화 문자 수신 희망 여부 [ ] 희망한다 [ ] 희망하지 않는다
□전라남도 조선업 희망공제 시행지침□에 따라 위와 같이 사업 참여를 신청합니다.
년 월 일
신청기업 :								( 인 )
(재)전남인력개발원장		귀하
첨부서류(필수)	1. 전라남도 조선업 희망공제 확인서(기업용) 2. 개인정보 수집･이용 등에 대한 동의서(사업주용) 3. 사업자등록증
첨부서류(해당기업)	1. 정규직 채용(전환)자 명단 통보서 2. 매출전자세금계산서 합계표 등 지원 대상 기업 입증 서류

【서식 1-1】
전라남도 조선업 희망공제 확인서(기업용)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
기업은 ｢전라남도 조선업 희망공제 시행지침｣에 따라 참여 신청함에 있어 아래와 같이 가입제외 요건 등에 해당되지 않음을 확인합니다.
정규직 채용일 기준으로 “기업”의 전라남도 조선업 희망공제 참여자격 제외 또는 제한 사유 해당 여부
① 전라남도에 소재지를 두고 있지 않는 기업체			［ ］예 ［ ］아니오
② 지원업종(C311 선박 및 보트 건조업 & 조선업관련 매출 1/2이상 기업)이 아닌 기업			［ ］예 ［ ］아니오
③ 고용노동부 장관이 명단 공개한 기간 내에 있는 임금체불 사업주			［ ］예 ［ ］아니오
④ 직전년도 임금체불 등으로 3회 이상‘기소’의견으로 송치된 기업			［ ］예 ［ ］아니오
⑤ ｢고용보험법 시행령｣ 제40조(지원금 등의 상호조정)에 따라 지원이 제한되는 사업주 * 지원기간과 상관없이 동일한 근로자에 대하여 둘 이상의 지원금 또는 장려금 지원 제한			［ ］예 ［ ］아니오
⑥ ｢고용보험법 시행령｣ 제56조제2항(부정행위에 따른 지원금 등의 지급제한)에 따른 지원금 지급제한 기간 내에 있는 사업주			［ ］예 ［ ］아니오
⑦ ｢고용보험법 시행령｣ 제56조의 반환금 미납부 사업장			［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 전남형 조선공제 가입대상의 정규직 채용일 기준 중앙부처 및 자치단체서 시행하는 사업 중 재정지원 직접일자리사업에 참여중인 자, 유사 자산형성 지원사업에 참여 중인 자 또는 참여하여 지원금을 수령한 자를 채용한 기업			［ ］예 ［ ］아니오
⑨ 중대산업재해 발생사업장, 기타 사회적 물의를 일으킨 사업장 등			［ ］예 ［ ］아니오
⑩ 고용보험료 체납기업 * 단, ｢채무자 회생 및 파산에 관한 법률｣에 따라 회생개시 결정 이후 체납이 없는 경우와 고용위기지역에 위치한 사업장 및 특별고용지원업종 지정에 따라 납부기한 연장이 확인된 기업은 예외			［ ］예 ［ ］아니오
⑪ 전남형 조선공제 가입을 이유로 채용공고와 달리 부당하게 낮은 임금 또는 근로조건으로 근로계약을 체결했는지 여부			［ ］예 ［ ］아니오
본인은 위의 내용을 충분히 확인하였으며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 청약 철회 또는 중도해지, 기업지원금 반환 ･ 추가징수 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.
년 월 일
확인기업 :				( 인 )
(재)전남인력개발원장	귀하

【서식 1-2】

개인정보 수집･이용에 대한 동의서(사업주용)

성        명 :

주민등록번호 :

전화번호 :

1. “지역형 플러스 일자리사업(조선업 희망공제)” 사업 참여에 있어 개인(법인) 사업주를 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 “일모아시스템” 전산망에서 수집･관리하고 있으며, 제공하신 정보는 “지역형 플러스 일자리사업(조선업 희망공제)” 사업의 신청 적격 여부 확인 등 원활한 운영을 위해 사용됩니다.

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유·이용기간
		수행기관	중앙부처, 전라남도, 목포시, 영암군 및 한국고용정보원
성명, 주민등록번호, 전화번호, 사업자등록 및 연매출	본인 확인 참여 적격요건 확인, 지원금 지급 요건 확인, 부정수급 점검 등 고용보험 이력조회 지역형 플러스 일자리사업 실적·성과 평가 등에 활용	신청 시점 ~ 지원 종료 시점으로부터 만 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리

2. “지역형 플러스 일자리사업(조선업 희망공제)” 사업에 참여하기 위해서는 개인정보가 필요하며, 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보인 주민등록번호는 ｢고용정책기본법」 제6조(국가와 지방자치단체의 시책) 및 제9조의2(지역 일자리창출 대책의 수립 등)를 근거로 수집하며, 고용노동부는 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 고용노동부 및 전라남도, 해남군, 수행기관(전남일자리종합센터와 같은 취업 지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람･수정을 신청할 수 있습니다.

4. 신청자는 개인정보의 수집･이용･제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 해당서류를 제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

5. 본인은 위 1~4의 내용에 따른 “지역형 플러스 일자리사업(조선업 희망공제)”사업 참여･운영을 위해 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의하지 않습니다.□

년     월     일

동의자 :

(서명 또는 인)

(재)전남인력개발원장

귀하

【서식 2】
전라남도 조선업 희망공제 참여 신청서(근로자용)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호						접수일자
인 적 사 항	성 명					전 화 번 호
	주 민 등 록 번 호		-			사 업 장 명
	주 소
중 앙 부 처, 자 치 단 체 일 자 리 사 업 참 여 이 력	참 여 이 력 여 부		［ ］예(선택 시 아래항목 기재) ［ ］아니오
	사 업 명
	지 원 기 관 (국가, 자치단체 등)
	지 원 기 간
추 가 확 인 사 항	［ ］해당사항 없음 ［ ］산업기능요원, 승선근무예비역으로 근무중인 자 ［ ］재학생단계 일학습병행훈련으로 근무중인 자 * 산학일체형도제학교, 전문대재학생단계, 유니테크, IPP형 일학습병행 ［ ］중소기업 취업연계 장학금(희망사다리Ⅰ), 고교 취업연계 장려금, 중소기업 계약학과 또는 조기취업형 계약학과 수혜자로서 의무종사기간으로 근무중인 자
□전라남도 조선업 희망공제 시행지침□에 따라 위와 같이 사업 참여를 신청합니다.
년 월 일
신청자 :							(서명 또는 인)
(재)전남인력개발원장				귀하
첨부서류(필수)		1. 전라남도 조선업 희망공제 확인서(근로자용) 2. 개인정보 수집･이용 등에 대한 동의서(근로자용) 3. 주민등록초본(신청일기준 1개월 이내 발급본) 4. 4대 사회보험 가입자 가입내역 확인서 5. 고용보험자격이력내역서(전체기간 발급본) * 무인발급기로 발급한 서류는 고용보험 ‘이력기간의 조회 불가로 인한’ 서류 불인정
첨부서류(해당자)		1. 산업기능요원, 승선근무예비역, 재학생단계 일학습병행훈련, 중소기업취업연계장학금(희망사다리Ⅰ) 또는 고교 취업연계 장려금 수혜자 등을 확인할 수 있는 서류

【서식 2-1】
전라남도 조선업 희망공제 확인서(근로자용)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
본인은 ｢전라남도 조선업 희망공제 시행지침｣에 따라 참여 신청함에 있어 아래와 같이 가입제외 또는 제한요건 등에 해당되지 않음을 확인합니다.
정규직 취업일 기준으로 “본인”의 전라남도 조선업 희망공제 참여자격 제외 또는 제한 사유 해당 여부
① 청년(고용부), 재직자(중기부) 내일채움공제에 가입 및 만기를 통한 공제금을 수령했던 자			［ ］예 ［ ］아니오
② 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인 ↳ 거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6) 가입 가능			［ ］예 ［ ］아니오
③ 세법에 따라 사업자등록을 한 자			［ ］예 ［ ］아니오
④ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 4촌 이내의 혈족･인척인 자			［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 국내기업의 해외법인 등에 근무(예정)자로 채용된 자			［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 소정근로시간이 주 30시간 미만인 자			［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 재택근무자			［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 근로자파견업, 인력공급업, 경비경호업, 사업시설관리서비스업에서 간접고용형태로 채용된 자			［ ］예 ［ ］아니오
⑨ 부정수급 이력자 * 중복수혜, 고용보험(실업급여), 보조금 등 부정수급 이력자는 지원 불가능			［ ］예 ［ ］아니오
⑩ 정규직 취업일 기준 중앙부처 및 자치단체에서 시행하는 사업 중 재정지원 직접일자리사업*에 참여중인 자, 유사 자산형성 지원사업에 참여 중인 자 또는 참여하여 지원금을 수령한 자 * 전라남도의 ‘희망 디딤돌 청년통장’, 보건복지부의‘청년저축계좌’및 ‘청년희망 키움통장’ 등 각종 통장사업			［ ］예 ［ ］아니오
⑪ 가입 예정인 기업에서 산업기능요원, 전문연구요원, 승선근무예비역, 재학생단계 일학습병행훈련, 중소기업 취업연계 장학금(희망사다리Ⅰ), 고교 취업연계 장려금, 중소기업 계약학과(중기부)･조기취업형 계약학과(교육부) 장학금 수혜 등으로 의무복무 예정이거나 복무 중인 자			［ ］예 ［ ］아니오
⑫ 전남형 조선공제 가입을 이유로 채용 공고와 달리 현저하게 낮은 임금 또는 근로조건으로 근로계약을 체결했는지 여부			［ ］예 ［ ］아니오
근로자는 위의 내용을 충분히 확인하였으며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 청약 철회 또는 중도해지, 기업지원금 반환 ･ 추가징수 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.
년 월 일
확인자 :				(서명 또는 인)
(재)전남인력개발원장	귀하

【서식 2-2】

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(근로자용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『지역형 플러스 일자리사업(조선업 희망공제)』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집∙이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집･이용 목적 : 『지역형 플러스 일자리사업(조선업 희망공제)』 참여기업이 채용한 대상자의 지원대상 요건 심사, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력관리 및 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 고용보험 이력조회, 지역형 플러스 일자리사업 실적·성과평가, 급여사전공제(사전동의) 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), (휴대)전화번호	전산망에서 수집 및 계속 관리

2. 개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『지역형 플러스 일자리사업(조선업 희망공제)』 신청과 관련하여 위 개인정보 수집·이용과 동법에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별정보의 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조, 제18조 및 제23조, 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관∙단체, 한국고용정보원

ㅇ 개인정보의 제공하는 목적 : 『지역형 플러스 일자리사업(조선업 희망공제)』 참여기업이 채용한 대상자의 지원대상 요건 심사 등에 활용, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력 및 정보전산망 등을 이용한 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 대상자 선정과 관리, 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 지역형 플러스 일자리사업 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호) (휴대)전화번호, 참여기간	수행기관	중앙부처, 전라남도, 해남군 및 한국고용정보원
		사업종료일로부터 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리

3. 개인정보 목적외 사용 금지

고용노동부, 전라남도, 해남군 및 수행기관(전남일자리종합센터와 같은 취업지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인 정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여기업에 대한 『지역형 플러스 일자리사업(조선업 희망공제)』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]
주민등록번호, 전화번호	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리
(주민등록번호)	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
(전화번호)

년     월     일

동의자 :

(서명 또는 인)

(재)전남인력개발원장

귀하