■ [서식1]
『전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업』 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		전남고용노동연구원 – 2024 -				접수일자			2024 - -
인적사항		성명				전화번호
		주민번호				이메일
		주소 (주민등록상)	□ 목포시 □ 해남군 □ 영암군 □ 무안군
신청정보		원청사	□ HD현대삼호 □ 대한조선			취업일 (고용보험가입일기준)
						원청사 전산시스템입사일
		소속 사업장명				직종
해지금 지급계좌		은행명		계좌번호(본인 명의 계좌)				예금주		비고
추가 확인사항		[ ] 해당사항 없음
		[ ] 정부 또는 지자체 자산형성(통장, 저축, 계좌 등) 사업 수혜자 ※(정부)청년내일채움공제, 청년재직자내일채움공제, 청년저축계좌) (자치단체)전라남도 조선업 희망공제 참여자(기 가입자 및 중도해지자, 만기금 수령자), 전남 청년 근속장려금 지원 사업
		[ ] 사업자등록증 소지자
소속사 정보		소속 사업장 인사·총무 담당자는 공제 사업의 원활한 진행을 위해 아래 사항에 기재해 주시기 바랍니다.
		담당자명 : 전화번호(직통) :
□전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업□ 지침에 따라 위와 같이 사업 참여를 신청합니다.
2024년 월 일
					신청자 :						(서명 또는 인)
(사)전남고용노동연구원장 귀하
첨부서류 (필수)	1. 전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업 확인서(선정기준 점수확인서) 2. 개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서 3. 고용보험 자격이력내역서 4. 주민등록초본(신청일 기준 7일 이내, 과거 주소변동사항 1년) 5. 지방세 납세증명서(신청일 기준 10일 이내 발급 본) 6. 사업자등록사실여부증명서(신청일 기준 10일 이내 발급 본)											[서식 1-1] [서식 1-2]

■ [서식 1-1]
전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업 확인서(선정기준 점수확인서)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다
본인은 「전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업」참여를 신청함에 있어 아래와 같이 가입 제외 또는 제한 요건에 해당되지 않음을 확인합니다.
신청일 기준 “본인”의 사업참여자격 제외 또는 제한 사유 해당 여부
① 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인(거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6) 포함)	［ ］예 ［ ］아니오
② 사외협력사에서 근무중인 근로자	［ ］예 ［ ］아니오
③ 2024년 1월 1일 이후 신규 채용자(고용보험 가입자) * 단, 사내협력사 고용승계자는 제외	［ ］예 ［ ］아니오
④ 국내기업의 해외법인(또는 해외지사)의 근무(예정)자로 채용된 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 근로기준법상 정규직 근로자로 보기 어려운 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 직계존비속인 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 생산직 근로자가 아닌 자 * 근로자 파견·용역·도급 기업 근로자(물량팀 근로자)와 고용보험 미가입자	［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 2023년 12월 31일 전까지 원청사와 사내 도급계약이 체결되지 않은 기업에서 재직중인 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑨ 부정수급 이력자 * 중복수혜, 고용보험(실업급여), 보조금 등 부정수급 이력자는 지원 불가능	［ ］예 ［ ］아니오
⑩ 정부공제사업(청년내일채움공제,청년재직자내일채움공제,청년저축계좌 등) 또는 자치단체 유사 사업 참여자(전라남도 조선업 희망공제 기 가입자 및 중도해지자, 만기금 수령자) * 단, 전라남도 조선업 희망공제 청약 철회자(청약승낙일로부터 1개월 이내)는 신청가능	［ ］예 ［ ］아니오
⑪ 본 사업과 지원대상, 목적 등이 유사항 일자리 사업 참여자 (전남청년근속장려금지원사업 등)	［ ］예 ［ ］아니오
⑫ 사업참여 시·군(목포시,해남군,영암군,무안군) 외 주민등록을 둔 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑬ 사업참여 시·군(목포시,해남군,영암군,무안군) 의 지방세 체납자	［ ］예 ［ ］아니오
본인은 위의 내용을 충분히 확인하였으며, 만약 기재 내용이 사실과 다를 경우 청약 철회 또는 중도해지, 적립금 반환 · 추가 징수 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다. [ ] 예 [ ] 아니오
2024년 월 일
	확인자 :		(서명 또는 인)
(사)전남고용노동연구원장 귀하
선정 기준 점수확인서(사내협력사 작성 및 원청사 확인용)
항목	배점기준(※ 항목에 따른 배점을 √표한 후 합산한 점수를 기재해 주세요)	합계
연령 (이상~미만)	만 25세 미만	만 25~34세	만 34~44세	만 44~50세	만 50~59세	만 59세 이상	［ ]점
40	35	30	25	15	10
전산상 근속 기간	2년 미만 (729일)	3년 미만 (1,094일)	5년 미만 (1,824일)	10년 미만 (3,649일)	10년 이상 (3,650일 이상)
22	24	26	28	30
고용보험 가입 기간	2년 미만	3년 미만	5년 미만	10년 미만	10년 이상
22	24	26	28	30
※ 동점자 발생 시 우선순위 적용 순서 : ①신청일순 ②주민등록상 생년월일(연소자 순) ※ 사업자등록을 한 자는 후순위 선정

■ [서식 1-2]

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

※ □ 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢지역형 플러스 일자리사업(전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업)」신청과 관련하여 ｢고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 ｢개인정보보호법」제 15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보의 수집·이용 목적 : ｢지역형 플러스 일자리사업 (전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업)」참여하는 대상자의 지원 대상 요건 심사, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력관리 및 정보전산망 등을 이용한 일자리사업의 중복·반복 참여 확인, 고용보험 이력조회, 지역형 플러스 일자리 사업 실적 · 성과평과, 급여공제(사전동의) 등에 활용

○ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유·이용기간
필수	성명, 주민등록번호, 연락처(휴대전화), 주소,계좌정보	전산망에서 수집 및 계속 관리

2. 개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢지역형 플러스 일자리사업(전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업)」신청과 관련하여 위 개인정보 수집 · 이용과 동법에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별 정보의 처리하기 위하여 ｢개인정보보호법」 제17조, 제18조 및 제23조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 전라남도, 목포시, 해남군, 영암군, 무안군 및 한국고용정보원, 수행기관

○ 개인정보의 제공하는 목적 : ｢지역형 플러스 일자리사업(전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업)」에 참여하는 대상자의 지원 대상 요건 심사, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력 및 정보전산망 등을 이용한 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 대상자 선정과 관리, 재정지원 일자리 사업의 중복·반복 참여 확인, 지역형 플러스 일자리사업 실적·성과 평가 등에 활용.

○ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유·이용기간
필수	성명, 주민등록번호, (휴대)전화번호, 참여기간 계좌정보	수행기관	중앙부처, 지방자치단체(전라남도, 목포시, 해남군, 영암군, 무안군) 및 한국고용정보원
		사업종료일로부터 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리

3. 개인정보 목적외 사용금지

고용노동부, 해당 자치단체 및 수행기관((사)전남고용노동연구원)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람･수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 1~2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 ｢지역형 플러스 일자리사업(전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업)」의 지원이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

[ 고유 식별 정보를 포함한 개인정보 수집 ∙ 이용 ∙ 제공 동의 / 미동의 자필 서명란 ]
성 명 : (서명)	관계	수집·이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리
주민등록번호 :	본인	□동의 □미동의	□동의 □ 미동의	□동의 □미동의
연 락 처 :

2024년      월      일

(사)전남고용노동연구원장 귀하

■ [서식 2]
『전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업』 공제금 해지 신청서 (해지 종류 : ☐ 만기해지 ☐ 중도해지 ☐ 직권해지)
※ [ ], □ 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	전남고용노동연구원–20 -	접수일자	20 - -	처리기한	일 이내
1. 신청정보
인적사항	성명		전화번호
주민번호		이메일
주소 (주민등록상)	□ 목포시 □ 해남군 □ 영암군 □ 무안군	원청사	□ HD현대삼호 □ 대한조선
소속사업장명
해지금 지급계좌	은행명	계좌번호(본인 명의 계좌)	예금주	비고
2. 해지 사유( [ ], □ 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.)
구 분	해 지 사 유
만기해지	☐ 최초 가입일부터 만기까지 계약을 유지한 경우
만기해지 확인사항	☐ 만기일까지 원청사의 사내협력사에 재직 중임 ☐ 만기일까지 참여 시·군의 주민등록상 주소지가 유지되고 있음
중도 해지 (계좌개설 이후 만기일 이전)	기업귀책 [ ]	☐ 원청사 귀책	☐ 원청사의 휴·폐업, 부도, 해산
☐ 기업지원금을 3회 초과하여 미납한 경우
☐ 사내협력사 귀책	☐ 협력사의 휴·폐업, 부도, 해산, 원청과 계약 종료
☐ 권고사직 등 기업 사유에 의한 퇴직
근로자 귀책 [ ]	☐ 근로자의 계약 취소(계약이 성립된 후 1개월 이내 효력을 소명시킬 수 있는 의사표시)
☐ 만기일 이전에 타 자치단체로 주소지를 이전하는 경우
☐ 근로자의 퇴직(창업 ,학업, 자발적 이직, 기타 사유)
☐ 근로자의 배임·횡령 등 불법행위에 따른 해고된 자
☐ 근로자 적립금을 3회를 초과하여 미납한 자
☐ 기타( )
기 타 [ ]	☐ 업무상 사망, 업무상 재해로 인한 불가피한 경우
☐ 근로자의 육아 휴직으로 인한 중도해지
☐ 부정수급
직권해지 [ ]	☐ 근로자가 중도해지 사유가 발생했음에도 불구하고, 중도해지 신청을 하지 않은 경우
『전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업』 지침에 따라 위와 같이 해지를 신청합니다.
년 월 일
	신청자 :		(서명 또는 인)
(사)전남고용노동연구원장 귀하
첨부서류	1. 고용보험 자격이력내역서(필수) 2. 본인 명의 통장 사본 3. 직권해지 사유 확인서(원청사 또는 사내협력사 확인용)	[서식 1-2]

■ [서식 3]
『전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업』 철회 신청서
※ [ ], □ 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	전남고용노동연구원–2024 -				접수일자	2024 - -			처리기한			일 이내
1. 신청정보
인적사항		성명						전화번호
		주민번호						이메일
		주소 (주민등록상)		□ 목포시 □ 해남군 □ 영암군 □ 무안군
신청정보		원청사		□HD현대삼호 □대한조선				입사일
		소속사업장명						직종
2. 철회 사유
구 분			철 회 사 유
청약철회			☐ 단순 청약 철회 ☐ 기타( )
-청약철회 : 계약이 성립되기 전에 효력을 소멸시킬 수 있는 의사표시(통장개설 이전)
상기자는 『전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업』의 청약을 철회하고자 합니다.
년 월 일
					신청자 :					(서명 또는 인)
(사)전남고용노동연구원장 귀하