[붙임 1]

제안서 평가위원 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴 대 폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득연월일			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자 격 증 보유현황	취득연월일			자격증명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이『2024년 전라남도 급경사지 실태조사 용역』 제안서 평가 위원 등록 신청서를 제출합니다.

2024.   .   .

작 성 자 :               (서명 또는 인)

전라남도지사 귀하

[붙임 2]

보  안  각  서

❍ 사 업 명 : 2024년 전라남도 급경사지 실태조사 용역

❍ 발주부서 : 전라남도 도민안전실 자연재난과

본인은 위 협상에 의한 계약의 제안서평가위원회 평가위원으로 위촉받아 평가업무를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 본인은 아래와 같이 기피․제척사유에 해당될 시에는 제안서 평가를   기피하겠습니다.

가. 해당 평가대상과 관련하여 용역․자문․연구 등을 수행한 경우

나. 해당 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 경우

다. 최근 3년 이내에 해당 평가대상 업체에 재직한 경우

라. 그 밖에 공정한 심의를 수행할 수 없다고 판단되는 경우

2. 당해 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원 포함) 정보 등 제반 내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

3. 이유여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품․  향응 등을 제공받지 않겠습니다.

4. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여업체의 관  계자와는 어떠한 경우에도 직․간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

5. 위 내용을 위반할 시에는 관련법령에 따라 어떠한 제재가 있더라도 감수  하겠습니다.

2024.     .      .

서약자 : 소   속

직위(급)

성   명                (서명 또는 인)

전라남도지사 귀하

[붙임 3]

개인정보 수집․이용 동의서

제안서 평가위원 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일	. . .
본인은「2024년 전라남도 급경사지 실태조사 용역」제안서 평가에 앞서, 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2024년 월 일 동의인 : (인) 전라남도지사 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 경상남도는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰, 팩스번호, e-mail, 학력사항, 경력사항, 자격증 보유현황, 계좌번호 등 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 제안서 평가위원 예비명부 작성 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 제안서 평가위원회 후보자 등록신청서 및 보안서약서 - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 공공기록물 관리에 관한 법률에서 정한 보유기간 동안 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 ○ 정보주체는 제안서 평가위원 예비명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 후보자 등록신청에서 제외됩니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오