양식 1		지원신청서(필수)

지원신청서
지역	전라남도 해남군
신청프로그램	순번	신청내역(프로그램명)	사업비(천원)
지원금	기업부담금	합계
1	예시)시제품 제작	15,000	1,500	16,500
2	예시)기술지원	5,000	500	5,500
3	예시)국내박람회 지원	-	-	-
합 계	20,000	2,000	22,000
* 프로그램 신청 시 세부 사업별 지원 조건 확인
신청기업 기본정보	기업명		대표자 성명
대표자 연락처	(H)	대표자 E-mail
주소	(우 □□□□□)
사업자등록번호		법인등록번호
설립일		기업형태	□ 법인	□ 개인
업태/업종명		KSIC 코드
주생산품
기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)	□ 연구소	□ 전담부서	□ 없음	설립일	0000.00.00
사업(실무) 책임자	성명		전화
휴대전화		E-mail
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도	2021년	2022년	2023년
매출액(내수+수출)
수출	수출액
주요품목
주요수출국
연구개발비
종업원수
고용현황	연구인력	생산인력	기타인력	계
최근 2년 내 기업지원 수혜이력*	지원프로그램	지원기관명	제품명 (서비스명)	지원기간	지원금액 (천원)
도출가능성과	매출액	일자리 창출 (신규 고용)
총매출액: 00천원(내수: 00, 수출 00 천원)	00명
상기 내용과 같이 해당 사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2024년 00월 00일 신청기업 : 대 표 자 : (인) (재)전남바이오진흥원 귀하

* 반드시 기업의 기업지원 수혜이력을 하나도 빠짐없이 기재해야 하며, 고의적 누락 등이 발견될 시 지원기업 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음

수행계획서

기 업 명

대 표 자

제품명

예시) 해당 프로그램을 지원받고자 하는 제품 명칭(또는 품명)

분류명

예시) 식품, 화장품

과 제 명

예시) 0000을 위한 0000 개발 제작

수행기간

2024. 00. 00 ~ 2024. 00. 00.(0개월)

사업비

(단위:천원. 부가세 미포함)

신청내역(프로그램)

지원금

기업부담금

합계

예시)시제품 제작

15,000

1,500

16,500

예시)기술지원

5,000

500

5,500

예시)국내박람회 지원

-

-

-

합계

20,000

2,000

22,000

지원 필요성

1. 지원개요 및 목표

- 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표

2. 지원의 필요성

- 지원받고자 하는 제품의 사양, 현재 진행상황, 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 실용성 등을 기술

지원사업 세부 내용 및 범위

3. 개발 내용 (구체적으로 작성)

구분	신청프로그램	개발 내용
1	시제품제작 지원	(예시) 수요처 요구사항 등 시제품 제작 관련 계획
2	제품고고급화	(예시) 기존 제품의 문제점, 시장 현황 등 기존 제품의 고급화 관련 계획
3	유망기업 패키지 지원	(예시)컨설텅-제품개발-사업화-마케팅에 이르는 맞춤형 제품 개발 계획

사업비

4. 사업비 세부내역

[단위 : 천원]

No.	프로그램	품명	단가	수량	소요금액
1	시제품제작지원 (예시)	포장지	100,000	4ea	400,000
2		원재료비	1,000,000	1ea	1,000,000
3	디자인 지원 (예시)	디자인 개발	5,000,000	1ea	5,000,000
...	...
합계(V.A.T 별도)

5. 추진일정 (제품별 구체적으로 작성)

번호	추진내용	추진일정
		′24.06				′24.08				′24.10				′24.11
1	시제품 레시피 개발 (예시)
2	디자인 제작 (예시)
3	시제품 제작 (예시)

지원받은 후

계획 및 활용방안

(기대효과)

6. 지원을 통한 기대 효과

- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물, 매출액 및 고용창출 등의 예상 기대효과

항 목	사업기간 내 성과 (~‘24.12)	장기적 예상성과
		2025년	2026년	2027년
매출발생액(백만원)	40	60	80	100
고용창출(명)	2	1	2	2
신규계약(건)	3	5	10	15
인증취득(건)	1	1
지재권발생(건)	1
수출액(백만원)	30	20
기타

7. 향후계획 및 활용방안

- 향후계획 및 활용방안 기술(마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등)

기술닥터 제안(필수)

8. 애로기술 분야(해당분야 √ 체크)

제품개발	홍보 및 판로	운영서비스	사업화	기타

9 기술닥터 제안(담당자)

성명		소속/직책
연락처		이메일
전문분야

양식 1		수행계획서(필수)

양식 2		개인정보 이용 동의서(필수)

성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	정보이용동의 (자필서명)
	대표	대표자
	OOO	책임자
	OOO	실무담당자
		(해당시 추가)
당사는 ‘2024년 시군구연고산업육성사업 기업지원프로그램 수혜기업’지원 대상으로 선정될 시 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 3년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 중소벤처기업부, 전담기관, (재)전남바이오진흥원이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2024년 월 일 기업명 : 대 표 자 : (인) (재)전남바이오진흥원장 귀하

양식 3		신청자격 적정서 확인서(필수)

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸수행기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 중복지원 여부
▸접수 마감일 현재
□ 참여제한 여부
▸수행기관, 참여기관, 수행기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
▸사업참여자가 협약 월기준으로 정부 및 기관 등의 과제수행참여율이 총 100%를 초과하는지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업 (단, 기업신용평점 70점 이상이거나, 신용평가등급 'BBB'이상인 경우 및 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함) ※일시적인 투자로 부채비율이 상승하였을 경우 평가위원회에서 수행가능하다고 판단할 수 있음.
▸자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
▸개인회생․파산․면책권자인 경우

기  업  명 :                            (직인)

대  표  명 :                              (인)

총괄책임자 :                              (인)

(재)전남바이오진흥원장 귀하

양식 4		중복지원 금지사항 확약서(필수)

중복지원 금지사항 확약서

‘2024년 시군구연고산업육성사업 기업지원프로그램’을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복적인 지원 신청을 하지 않겠으며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조․승낙할 것을 확인합니다.

2024년 월 일.
기 업 명 :
대 표 자 :	(인)

(재)전남바이오진흥원장 귀하

양식 5		성실의무이행서약서(필수)

성실의무이행서약서

『2024년 시군구연고산업육성사업 기업지원프로그램』에 신청한 당사는 지원 내용과 관련하여 아래 사항을 철저히 준수하겠습니다.

1. 당사는 귀 기관의 협력업체로서 모든 역량을 발휘하여 상호간에 건전하고 미래 지향적인 협력관계가 지속될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.

2. 당사는 사업 신청 및 결과 보고 등을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락, 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 취소 및 지원금 환수 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

3. 당사는 귀 기관과의 협력관계상 취득한 기밀사항을 포함하여 관계된 모든 기밀을 제3자에게 누설하지 않겠습니다.

4. 당사는 본 지원사업의 진행상 정책, 제반사항 및 자료제공에 대해 적극 협조 ․ 응낙하겠습니다.

위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 서약하며, 서약한 사항을 위반하여 귀 기관의 업무에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우 이에 따른 모든 행정적․법적 책임을 질 것을 다짐하며 본 서약서를 제출합니다.

2024년     월    일

기 업 명 :

대 표 자 :                  (인)

(재)전남바이오진흥원장 귀하