2020년 의료급여 제도(총괄)

1. 제도개요

- 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조 제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도

2. 대상자

1종 수급권자	2종 수급권자
▶ 국민기초생활보장법 수급자 - 근로무능력가구, 희귀난치성질환 - 중증질환(암환자, 중증화상환자만 해당)등록자 - 시설수급자 ▶ 행려환자 ▶ 타법 적용자 - 이재민, 의사상자, - 입양아동(18세미만), - 국가유공자, 국가무형문화재보유자 - 북한이탈주민(새터민) - 5.18 민주화운동 관련자, 노숙인	국민기초생활보장대상자 중 1종 수급 대상이 아닌 가구

3. 신청방법

- 수급권자 가구의 가구원 및 그 친족

- 그 밖의 관계인이 수급권자의 주민등록상 주소지 관할 시·군 / 읍·면· 동

* 국가유공자는 보훈지청, 중요무형문화재 보유자는 문화재청에 연중 신청

* 맞춤형급여 시행 후 기초생활보장 수급권자 신규 신청은 통합신청이 원칙이나
본인 선택에 따라 급여 종류별로 신청도 가능

4. 의료급여수준과 본인부담금

- 의료급여는 저소득계층의 의료비 부담을 국가가 지원하는 제도로 국민건강보험 요양급여 기준에 의한 급여대상 항목에 대한 의료비 지원을 원칙으로 함

- (본인부담금)

구 분		1차(의원)	2차(병원,종합병원)	3차(상급종합병원)	약국
1종	입원	없음	없음	없음	-
	외래	1,000원	1,500원	2,000원	500원
2종	입원	10%	10%	10%	-
	외래	1,000원	15%	15%	500원

* 단, 보건복지부 장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관을 이용하는 경우 약국 본인부담은 약국 비용 총액의 3%에 해당하는 금액(정률제 부담)

* 다만, 본인부담보상제 및 본인부담상한제가 있어 아래 기준을 초과하는 경우 초과금액을 국가가 지원

본인부담보상제 기준	본인부담상한제 기준
▶ 1종 수급자 - 매 30일간 2만 원을 초과한 경우 초과금액의 50% 보상	▶ 1종 수급자 - 매 30일간 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액
▶ 2종 수급자 - 매 30일간 20만 원을 초과한 경우 초과금액의 50% 보상	▶ 2종 수급자 - 연간 80만원을 초과한 경우 초과금액 전액 - 다만 요양병원에 240일을 초과하여 입원하는 경우 연간 120만 원으로 함 - 본인부담보상제를 선 적용한 후 본인부담금이 일정 수준(상한 기준액)을 초과한 경우

5. 의료급여 진료 절차

- 의료급여 수급자는 1차 의료급여기관에 우선 의료급여를 신청하여야 하며 2차 의료급여기관, 3차 의료급여기관 순서로 이용할 수 있음(예외 있음)

- 의료급여 의뢰서를 통해 진료 의뢰

- 의료급여 진료 절차

* 의료급여 절차를 지키지 않는 경우 발생한 진료비 전액을 본인 부담

6. 의료급여 급여일수 관리

- 의료급여 수급자가 의료급여를 받을 수 있는 급여일수에는 상한이 있음

- (급여일수의 상한)

* 희귀난치성질환 및 중증질환: 각 질환별로 연간 365일

* ｢의료급여수가의 기준 및 일반기준｣ 제22조의 질환(만성고시질환): 각 질환별로 365일

* 이 외 기타 질환 : 모두 합산하여 365일

- (연장승인 제도)

* 수급권자가 불가피하게 급여일수의 상한을 초과하여 의료급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 시장·군수의 승인(연장승인)을 받아 90 ~180일을 추가적으로 받을 수 있음

- (선택의료급여기관 제도)

* 연장승인으로 주어진 일수도 초과하게 되는 경우에는 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용할 것을 조건으로 한 조건부 연장승인을 받아야 함

7. 의료급여 사례관리

- 의료급여 수급자의 건강수준 향상과 적정 의료이용을 위해 지자체에 배치된 의료급여관리사를 통해 수급자에게 건강상담·지도, 정보제공, 자원연계 등을 제공

Ⅰ. 본인부담 보상금제도

1. 제도개요

- 수급권자의 급여대상 본인부담금이 일정한 기준액을 초과한 경우 그 초과금액의 100분의 50에 해당하는 금액 보상

- 다만, 노인틀니, 치과임플란트. 선별급여, 병원급 이상 상급병실료(2~3일) 및 연장승인 미신청인 경우 제외

2. 지급기준

- 1종 수급자: 매 30일간 2만원을 초과한 경우 초과금액의 50% 보상

- 2종 수급자: 매 30일간 20만원을 초과한 경우 초과금액의 50% 보상

3. 지원절차

- 수급권자 지급 요청한 경우 진료비영수증 등 확인 후 무통장 입금 ㅎ→행복e음 등록

- 공단에서 발췌하여 보장기관 제공 시 → 지급관리대상 등록 후 행복e음에서 지급처리

4. 지급제외

- 타 사업에서 지원되는 경우 지원금액을 제외한 금액 지급(이중지급 금지)

- 100/100 본인부담 진료비(입원 식대 중 본인부담금 등)

- 비급여 항목

- 의료급여 제한 사유에 해당되는 경우

- 부당이득금 징수 대상에 해당하는 경우

Ⅱ. 본인부담 상한제

1. 제도개요

- 수급권자의 급여대상 본인부담금이 일정한 기준 금액을 초과한 경우,
그 초과금액의 전액에 해당하는 금액 보상

- 다만, 노인틀니, 치과임플란트. 선별급여, 병원급 이상 상급병실료(2~3일) 및 연장승인 미신청인 경우 제외

2. 지급기준

- 1종 수급자: 매월 30일 간 5만 원을 초과한 경우 초과금액 전액

- 2종 수급자: 연간 80만 원을 초과한 경우 초과금액 전액 보상

- 다만 요양병원에 240일을 초과하여 입원하는 경우 연간 120만원 으로 함

* 본인부담금 보상제를 선 적용한 후 본인부다금이 일정 수준(상한기준액)을 초과한 경우

3. 지급제외

- 타 사업에서 지원되는 경우 지원금액을 제외한 금액 지급(이중지급 금지)

- 100/100 본인부담 진료비

- 비급여 항목

- 의료급여 제한 사유에 해당되는 경우

- 부당이득금 징수 대상에 해당하는 경우

Ⅲ. 건강생활유지비 지원제도

1. 제도개요

- 의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인부담금으로 사용할 수 있도록 비용 일부를 지원

2. 지원대상

- 1종 수급권자 전체

- 본인부담면제자*, 급여제한자의 경우는 지원 제외

* 본인부담 면제자: 18세 미만자, 등록희귀난치성질환자 또는 등록중증질환자, 임산부, 행려환자, 가정간호를 받고 있는자, 선택의료급여기관 이용자, 노숙인 등

3. 지원금액

- 1인당 매월 6,000원 지원

- 건강생활유지비는 수급권자별 건강보험공단 가상계좌에 매월 1일 입금

- 수급권자는 외래 진료시 본인부담금을 건강생활유지비로 우선 납부(건강생활유지비 先차감 의무)

4. 환 급

- 건강생활유지비 잔액이 남은 경우 다음해 상반기 수급권자에게 환급

- (환급제외) 월 초일부터 말일까지 지속 입원한 기간이 있는 장기입원 수급자는 해당 기간 분(매 1개월 당 6,000원)을 지급 제외하여 환급

Ⅳ. 요양비

1. 요양비란

- 수급자가 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 의료급여기관과 같은 기능을 수행하는 기관에서 의료급여를 받은 경우, 현금을 직접 지원

2. 요양비의 종류

- 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 사유로 인하여 질병·부상·출산(임신 16주 이상의 사상 포함)에 대하여 요양을 받은 경우 의료급여비용에 상당하는 금액(가정 출산의 경우 자녀당 25만원) 지원

- 산소치료를 필요로 하는 환자가 가정에서 산소치료서비스를 제공받는 경우(임차한 경우)에 발생하는 비용 지원

- 만성신부전증환자가 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 구입 · 사용한 경우 해당 비용 지원

- 당뇨병 환자가 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료를 구입 · 사용한 경우 해당 비용 지원

- 자가도뇨(自家導尿)가 필요한 신경인성 방광환자가 소모성 재료를 구입·사용한 경우 해당 비용 지원

- 인공호흡기를 필요로 하는 환자가 건강보험공단에 등록된 업소에서 인공호흡기치료 서비스를 제공받는 경우

- 인공호흡기 사용하는 사람 중 기침유발기를 필요로 하는 환자가 등록된 업소에서 기침유발기 서비스를 제공받는 경우

- 양압기를 필요로 하는 환자가 건강보험공단에 등록된 업소에서 양압기 대여 서비스를 제공받는 경우

Ⅴ. 장애인보장구

1. 지원대상

- 의료급여 수급권자 중 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인

2. 지원품목

- 의지, 보조기, 전동휠체어, 스쿠터 등 85종

3. 지원주기 및 금액

- 등록된 장애와 다른 유형의 보장구를 청구한 경우 지급하지 않음

- 동일 보장구 유형별로 내구연한 내에 1인당 1회만 인정

- 보장구에 대한 유형별 기준액, 고시금액 및 실구입 금액 중 최저금액 지급

* 전동보장구 장착용 전지를 제외한 소포품의 구입비용과 수리비용은 지급하지 않음

4. 지원절차

Ⅵ. 임신·출산 진료비

1. 지원대상

- 수급자 중 임신 중이거나 출산한 수급권자 및 출생일로부터 1년 이내의 영아

2. 지원금액 및 방식

- 지원금액은 1종, 2종 구분없이 60만원(다태아의 경우 100만원)

- 건강보험공단시스템에서 확인 가능하며 가상계좌로 지급

3. 사용기간 및 사용처

- 보장기관이 지원결정한 날부터 출산예정일 + 1년까지 입원, 외래를 불문하고 모든 병·의원에서 사용 가능

4. 지원절차

Ⅶ. 선택의료급여기관 제도

1. 제도개요

- 의료급여 상한일수를 초과한 수급자는 여러 의료급여기관 이용에 따른 병용 금기 및 중복투약으로 건강상 위해 발생 가능성이 높으므로 차기연도 말까지 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용

- 1종 수급권자는 선택의료급여기관 이용 시 외래 본인부담 면제

2. 선정기준

- 원칙은 제1차 의료급여기관(의원급) 중 한곳 선정

- 복합질환으로 6개월 이상 지속적 진료가 필요하다고 인정되는 경우 추가 선택 병원 지정 가능

* 6개월 이상 진료기간이 기재된 진단서 첨부(시군 의료급여심의위원회 심의 필요)

3. 이용절차

- 선택의료급여기관 외의 다른 의료급여기관에서 진료가 필요한 경우 선택의료급여기관에서 의료급여의뢰서 발급받아 이용하여야 함

Ⅷ. 중증질환 및 희귀중증난치성질환자 산정 특례

* 보건복지부장관이 고시하는 중증질환 및 희귀·중증난치질환자 대한 본인부담면제 등 특례 지원

1. 지원대상

- 중증질환자(암환자, 중증화상환자, 뇌혈관·심장질환자, 중증외상환자), 희귀중증난치질환자

- 다만, 뇌혈관·심장질환자, 중증외상환자는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도 등록 없이 지원

2. 지원기간

- 희귀·중증난치질환자, 암환자: 등록일로부터 5년

* 결핵은 등록시작일로부터 치료종료시까지

- 희귀·중증난치질환자, 암환자: 등록일로부터 5년

- 중증화상질환자: 등록일로부터 1년, 이후 6개월 연장 가능

- 뇌혈관·심장질환자, 중증외상환자: 최대 30일

(단, 복잡선천성심기형 및 심장이식은 최대 60일)

3. 지원내용

- 본인부담 면제, 1종 수급권자 자격 부여, 의료급여절차 예외, 질환군별 급여일수 선정

- 뇌혈관·심장질환자, 중증외상환자는 적용기간이 짧은 점을 감안 본인부담면제 혜택만 부여

4. 신청절차

- 의료급여기관에서 발급받은 의료급여(암, 희귀,중증난치, 결핵, 중증화상) 산정 특례 등록 신청서를 시군 및 읍면동에 제출

참고자료 1		시·군별 의료급여수급자 및 사례관리사 현황

(기준 2019. 12월말 기준,  단위 : 명)

구 분	전 체 인 구 수	의료급여 수급권자 수			전체인구 대 비(%)	의료급여 사례관리사 (‘20. 6.기준)
		계	1종	2종
계	1,868,745	72,205	57,034	15,171	3.9	47명 (도2, 시군45)
목포	229,861	11,383	8,150	3,233	5.0	4
여수	282,786	8,922	7,106	1,816	3.2	4
순천	279,598	6,925	5,429	1,496	2.5	3
나주	114,664	4,400	3,711	689	3.8	2
광양	156,750	3,235	2,331	904	2.1	2
담양	46,535	1,943	1,590	353	4.2	2
곡성	28,887	1,574	1,304	270	5.4	1
구례	26,563	1,321	1010	311	5.0	1
고흥	64,913	3,722	3,200	522	5.7	2
보성	41,420	2,142	1,780	362	5.2	2
화순	62,737	2,741	2,060	681	4.4	2
장흥	38,563	2,191	1,702	489	5.7	2
강진	35,286	1,922	1,472	450	5.4	1
해남	70,354	3,354	2,807	547	4.8	2
영암	54,593	2,000	1,621	379	3.7	1
무안	81,105	2,235	1,805	430	2.8	2
함평	32,861	1,627	1,346	281	5.0	2
영광	53,852	2,802	2,218	584	5.2	2
장성	45,739	2,015	1,662	353	4.4	2
완도	50,689	2,072	1,796	276	4.1	2
진도	30,715	1,839	1,395	444	6.0	2
신안	40,274	1,840	1,539	301	4.6	2

참고자료 2		시·도별 의료급여 수급권자 현황

(기준 2019. 12월말 기준,  단위 : 명)

구 분	전 체 인 구 수	의료급여 수급권자 수			전체인구 대 비(%)
		계	1종	2종
계	51,849,861	1,488,846	1,104,404	384,442	2.9
서 울	9,729,107	250,669	179,257	71,412	2.6
부 산	3,413,841	138,667	101,047	37,620	4.1
대 구	2,438,031	96,969	68,444	28,525	4.0
인 천	2,957,026	95,978	68,643	27,335	3.2
광 주	1,456,468	63,430	40,646	22,784	4.4
대 전	1,474,870	48,089	33,142	14,947	3.3
울 산	1,148,019	19,640	15,053	4,587	1.7
세 종	340,575	4,129	3,174	955	1.2
경 기	13,239,666	243,001	188,168	54,833	1.8
강 원	1,541,502	58,383	45,241	13,142	3.8
충 북	1,600,007	48,215	38,326	9,889	3.0
충 남	2,123,709	55,753	44,496	11,257	2.6
전 북	1,818,917	85,041	60,362	24,679	4.7
전 남	1,868,745	72,205	57,034	15,171	3.9
경 북	2,665,836	94,941	74,330	20,611	3.6
경 남	3,362,553	94,078	73,262	20,816	2.8
제 주	670,989	19,658	13,779	5,879	2.9