추천 관련 서식

▣ 제출서식

- 대상자 명단     (서식 1)

- 공적 요약서     (서식 2)

- 공적조서        (서식 3)

- 현지조사 확인서 (서식 4)

▣ 서식별 작성 유의사항

구 분	필수제출 부수·형태	작 성 요 령
공문 및 대상자 명단 (서식 1)	1부 (한글파일)	○ 추천기관의 공문 ※ 시장·군수(각급학교, 청소년 관련 기관) 및 (재)전라남도 청소년미래재단
공 적 요약서 (서식 2)	1부 (한글파일)	○ 개조식(구체적․개량적)으로 요약하여 작성 ※ 파일명(분야-기관명-요약서)으로 각각 제출
공적조서 (서식 3)	2부 (원본/ 한글파일)	○ 1부 : 조사자(추천기관의 과장 이상) 날인(서명도 가능) 및 추천관(추천기관의 기관장)의 관인 날인하여 원본 제출 ○ 1부 : 날인없이 한글파일 제출 ※ 파일명(분야-성명-조서), 1인 1개 파일로 각각 제출
현지조사 확 인 서 (서식 4)	1부 (원본)	○ 추천기관의 과장이상 확인자 날인
공적심의의 결 서	1부 (사본)	○ 해당 : 시․군(각급학교, 청소년 관련 기관) ※ (재)전라남도 청소년 미래재단은 제외

<서식 1>

대상자 명단

분야별	소속학교(학년포함) 또는 주소	성명	생년월일	성별	비고

<서식 2>

공 적 요 약 서

추천부문	소속 학교	성 명	주민등록번 호	수공 기간	추천 훈격	공 적 개 요
	※비학생은 추천소속 기관 기재		홍길동 (洪吉童) 000000- 0000000	10년 2월	전라남도지사	○ ○ ○ ○ ○ ○ * 표를 나누어 여러 피추천인의 공적요약서를 통합작성

<서식 3>

공  적  조  서

① 성 명	(한 글)			(한 자)
② 주민등록번호
③ 군번(군인의 경우)			④ 국적(외국인의 경우)
⑤ 주 소	도로명 주소로 기재
⑥ 연락처	(직장) 지역번호 표기(연락가능한 번호)
⑦ 학 교․학년	비학생은 주소
⑪ 추천훈격	전라남도지사	⑫ 공적기간			○년 ○월로 기재 예)23년5월
⑬ 공적요지(70자 이내)
핵심적 공적 사항을 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성
조 사 자
⑭ 소 속	조사자는 추천기관(최종 취합하여 전라남도에 피추천인을 추천하는 기관)의 과장급 이상(○)
⑮ 직위(직급·계급)		⑯ 성 명			직인, 서명 모두 가능 (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2019년 월 일
추천관 직위 성명 추천관은 추천기관(최종 취합하여 전라남도에 피추천인을 추천하는 기관)의 기관장(○)							직인

⑰ 주요경력
시작년월~종료년월	이력사항
201306 ~ 201412	공적기간과 일치하도록하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
⑱ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
2013.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
. . .
공 적 내 용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

<서식 4>

공무원인사기록요약서

① 소속기관

② 직        위

③ 직  급

④ 성    명

한글

⑤ 주민등록번호

한자

⑥ 군 번 (군인)

⑦ 구    분

□ 재직자     □ 정년퇴직     □ 명예퇴직     □ 의원면직     □ 기타

공무원의 종류

재  직  기  간

⑫ 특  정  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑧ 일  반  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑬ 교      원

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑨ 별  정  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑭ 군      인

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑩ 기  능  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑮ 군  무  원

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑪ 고  용  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑯ 기타(    )

.  .  ～  .  .  (  년  월)

합        계      ㉮

년  월

⑰ 제외기간

합        계      ㉯

⑱ 실 재직기간 ( ㉮ - ㉯ )

년  월

⑲ 추천훈격

⑳ 징계, 형벌

불문경고

종   류

일  자

㉑ 과거포상

(모범,총리

표창이상)

포 상 명

수여일자

없 음

㉒ 작 성 자 (인사담당자)

㉓ 확  인  자 (인사담당관)

직 급

성 명

직인,서명 모두가능 □

직 급

성  명

직인,서명 모두가능 □

위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인합니다.

2018년    월    일

㉔  기   관   명           (피추천인의 소속기관 기관장 직인)

직 인

<서식 5>

현 지 조 사 확 인 서

1. 대상자 인적사항

◦ 성명 :

◦ 학교(학년) 또는 주소 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항

2. 주요공적내용

◦

◦

◦

◦

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

◦

◦

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

◦

◦

위 사실이 틀림없음을 확인함.

2019.    .    .

확인자   소속 :           직급 :            성명 :