품질시험․검사의뢰서 (재귀반사성능시험 전용)
① 시 료 명	재귀반사성능(휘도)			② 공 사 연 장				㎡ / ㎞
③ 시험. 검사 종 목	차선, 기타 노면표시(문자, 기호 등)
④ 현장위치 및 지번	(시점) 00군 00면 00리 00번지 (종점) 00군 00면 00리 00번지
⑤ 문자, 기호 시공일 수	일간	⑥ 시료 운반자 (현장관계자) ※ 결과 받으실분 인적사항 기재 (실제 연락가능한분)					소속 성명 (인)
							☎ hp
⑦ 도색완료일	2024. . . (차선설치완료일자)
							Email
⑧ 공 사 명	2024년도 지방도 차선도색 공사(화순 이양)
⑨ 발 주 자	시․군 과(부서)
⑩ 시 공 자			(대표자 )					연락처	☎
									hp
⑪ 시험.검사 성과이용목적	□ 시방기준 적합여부 확인 □ 설계적용기준 및 검토자료 활용
⑫ 시료내역및 시방기준	차선 : 백색(수용성), 황색(융착식) 문자·기호 : 백색(수용성), 황색(융착식)
「건설기술 진흥법 시행규칙」 제56조 제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다. 2024. . . ⑬ 의뢰자(감독‧ 건설사업관리기술인) : 주 소 : 기관및상호 : 성 명 : (인) E – mail : 연락처(H.P) :
※ 시험․검사번호 :
※ 시험.검사 처리 소요기간 : 일간						※ 시험수수료 : 원
유의사항 : 1. 시점·종점 명확히 기입, 구간이 끊기거나 다수 구간시에는 주소 모두 기입 2. ※ 표시란은 신청인이 기입하지 아니합니다.

휘도 품질시험 흐름도

품질시험 의뢰서 작성 → 품질시험 신청(팩스, 우편, 택배) →

(감독 또는 감리원 확인도장)

시험일정조율 → 현장시험 → 접수증 및 수수료 발부(e-mail)

(접수순차적)     (관계자 참석)

→ 수수료 납부 → 품질시험 성적서 발부(공문, e-mail)

(2∼3일내)         (수수료 납부 후 순차적 발송)

※문 의: 061)286-0933 ∼ 0934

※팩 스: 061)286-0919

※주 소: 전남 나주시 봉황면 덕룡로23, 도로관리사업소 관리과 품질시험팀

※E-mail: kuk777@korea.kr / ksj9130@korea.kr