2021 의료급여사업안내 주요 변경사항

2020 의료급여사업안내 주요 변경사항

쪽

현 행

개 정

제1편 의료급여제도의 개요

9

□ 의료급여 업무흐름도

가. 예산주기

5. 의료급여비 심사청구

6. 진료비심사 및 지급요청

7. 급여비 지급

□ 의료급여 업무흐름도

가. 예산주기

5. 의료급여비용 심사청구

6. 의료급여비용 심사 및 지급 요청

7. 의료급여비용 지급

제2편 수급권자 선정 및 자격관리

29

마. ｢국민기초생활 보장법｣에 의한 특례수급자

국가유공자 의료급여 1인 취약가구 보훈급여금 인상에 따른 보장 연장 특례

가) 사업종료 : 2020.12.31.

’18･’19년 보훈급여금 인상에 따른 의료급여 기준 초과자 (’19.01.01.~’20.12.31.)

’20년 보훈급여금 인상에 따른 의료급여 기준 초과자 (’20.01.01.~’20.12.31.)

마. ｢국민기초생활 보장법｣에 의한 특례수급자

국가유공자 의료급여 1인 취약가구 보훈급여금 인상에 따른 보장 연장 한시 특례

가) 사업종료 : 2021.12.31.

’18~’20년 보훈급여금 인상에 따른 특례 적용 대상자 중 의료급여 기준 중위소득 120% 이하 수급자(’21.01.01~’21.12.31)

* 기준중위소득 100%→120% 이하로 변경, 120% 초과자는 탈락

(신설)

구직촉진수당 지급에 따른 특례

가) (적용대상) 의료급여수급자 가구원의 구직촉진수당 수급으로 발생한 소득으로 인하여 소득인정액이 의료급여 선정기준인 기준 중위소득 40%를 초과하는 의료급여수급가구

나) 기준초과 판정 시점

- 구직촉진수당 수급으로 인하여 전월 소득 인정액이 의료급여 선정기준을 초과한 월의 익월부터 구직촉진수당 특례 수급가구로 적용하여 수급탈락방지

다) 특례적용기간

- 구직촉진수당특례자가 포함된 가구의 모든 가구원에 대해 구직촉진수당 수급월부터 수급기간까지 적용

* 특례기간 종료 후에는 의료급여 선정기준에 따라 즉시 보장 여부 결정

** 구직촉진수당 특례를 적용 받는 수급자가 구직촉진수당 외의 다른 소득인정액 만으로 기준 중위소득 40%를 초과는 경우는 즉시 특례적용 중지

43

다. 타법 의료급여 수급권자 유형별 선정기준

구 분		내 용
지원 대상		｢재해구호법｣ 제2조에 해당 하는 이재민 중 ｢재난 및 안전관리 기본법｣ 제60조에 따라 특별재난지역으로 선포된 지역에서 발생한 이재민
신청	신청인	신청권자 : 수급권자, 친족, 기타 관계인 제출 : 읍･면･동장
	신청서	신청서식 ‑ 사회보장급여 신청(변경)서 [서식 1] 구비서류(해당자에 한함) ‑ 재해사실증명서(확인 가능한 경우 제외)
선정기준	인적기준	해당 재해로 인하여 피해를 입은 자 ‑ 타 시군구에 주민등록을 가지고 있더라도 주택, 상가, 농지 등의 피해지역 거주자 또는 근로자
	소득재산기준	해당 없음
	기타	보장기관(시군구)에서 지역 내 피해 규모(인적･물적피해), 지원의 필요성 등을 종합적으로 고려 하여 지원대상 및 지원수준 등을 자체적으로 수립하여 지원
선정절차		자체 계획 수립(시･군･구) → 타법 의료급여 신청(읍･면･동) → 행복e음 상담신청 등록 (의료급여사업팀)→ 자격확인 (시･군･구 의료급여사업팀 : 이재민 여부 및 재난등급) → 결정 (시･군･구 의료급여사업팀) → 보호기간 경과 후 자격상실 조치(시･군･구 의료급여사업팀)
급여 개시일		재해발생일로부터 의료급여 개시(6개월 이내)
기타		수급권자의 주소지와 관계 없이 특별재난구역으로 선포 된 시군구가 지원할 것 (책정 후 전출입, 가구원 변동 미반영)

(1) 이재민

다. 타법 의료급여 수급권자 유형별 선정기준

구 분		내 용
지원 대상		｢재해구호법｣ 제2조에 해당하는 이재민 중 ｢재난 및 안전관리 기본법｣ 제60조에 따라 특별재난지역으로 선포된 지역에서 발생한 이재민 피해기준 :재난지수 300
실시 여부		보장기관(시구구)에서 지역 내 피해규모(인적･물적피해), 지원의 필요성 등을 종합적 으로 고려하여 지원대상 및 지원수준 등을 자체적으로 수립하여 지원
신청	신청인	(좌동)
	신청서	(좌동)
선정기준		「재난 및 안전관리 기본법」 제3조 제1호에 따른 재난(이하 “재난” 이라 한다)으로 사망한 사람의 유족 또는 실종된 사람의 가족 재난으로 인해 일상생활에 지장을 줄 정도의 질병･부상을 입은 자를 포함한 가구 재난으로 인해 주거시설에 다음 중 어느 하나에 해당하는 피해를 입은 가구 - 유실･붕괴 또는 전도 등으로 인한 주거시설의 상실 - 수리하지 아니하고서는 주거가 불가능한 정도의 주거시설의 침수･파손 재난으로 주소득자 또는 부소득 자의 휴업･폐업･실직 등이 발생 하여 병･의원 이용에 경제적 어려움이 있는 경우 지자체장이 차상위 계층 등 생활이 어려운 사람 중 재난으로 인해 이재민 의료급여 지원이 필요 하다고 인정한 사람 또는 가구 * 시군구 의료급여심의위원회 또는 자체지원계획을 통해 지원대상 결정
선정절차		(좌동)
급여기간		재해발생일로부터 3개월간 의료 급여 적용 * 의사의 진단에 따라 필요한 경우 의급심을 통해 3개월 연장
기타		(좌동)

(1) 이재민

44

(가) 적용대상 및 선정방법

이재민 의료급여는 이재민 중 시군구의 피해조사 결과 재난지수 300 이상인 경우에 지원하고 지원기간은 6개월로 할 것

【이재민 의료급여 적용 예】

① 주택침수 이외에 상가, 농지 등 피해 자도 재난지수 300 이상인 경우 보장기관 (시군구)의 자체계획에 따라 의료급여 지원

② 이재민의 주민등록지와 관계없이 특별재난구역으로 선포된 시군구가 지원

‑ 책정 후 타 시군구로 전출한 경우 에도 당초 특별재난지역 선포 시군구가 계속 지원

③ 타 지역 거주자가 여행 중 재난 발생 지역에서 피해를 입은 경우는 적용 대상에서 제외

④ 이재민과 동일주민등록표에 등재되어 있더라도 실제 거주를 하지 않는 등 특별재난으로 피해를 입지 않은 가구원은 의료급여 지원 대상에서 제외할 것

⑤ 이재민 수급자로 책정된 경우, 재해로 인한 부상 이외에 질환의 경우도 보장기관(시군구)의 자체계획에 따라 의료급여 지원

(가) 적용대상 및 선정방법

(삭제)

【이재민 의료급여 적용 예】

① 재난으로 인해 주거시설에 다음 중 어느 하나에 해당하는 피해를 입은 자로 재난지수 300이상인 경우 보장 기관(시군구)의 자체계획에 따라 의료 급여 지원

- 유실･붕괴 또는 전도 등으로 인한 주거시설의 상실

- 수리하지 아니하고서는 주거가 불가능한 정도의 주거시설의 침수･파손

② 이재민의 주민등록지와 관계없이 특별 재난구역으로 선포된 시군구가 지원

‑ 책정 후 타 시군구로 전출한 경우에도 당초 특별재난지역 선포 시군구가 계속 지원

③ 타 지역 거주자가 여행 중 재난 발생 지역에서 피해를 입은 경우는 적용 대상에서 제외

④ 이재민과 동일주민등록표에 등재되어 있더라도 실제 거주를 하지 않는 등 특별재난으로 피해를 입지 않은 가구원은 의료급여 지원 대상에서 제외할 것

⑤ (삭제)

57

다. 타법 의료급여 수급권자 유형별 선정기준   (4) 국가유공자

(다) 선정기준

항목	국가유공자 선정기준
소득 인정액 상한	일반가구 : 중위 80% 취약가구 : 중위 100%
기타 (특례 등)	1인 취약가구 보훈급여금 인상에 따른 보장 연장 특례 - 보훈급여금 인상으로 인해 소득인정액 기준을 초과한 1인 취약가구에 한해 2년간 탈락유예 (2019.1.1.~2020.12.31.) * ’18년 보훈급여금 인상으로 인한 탈락 유예자 포함

다. 타법 의료급여 수급권자 유형별 선정기준

(4) 국가유공자

(다) 선정기준

항목	국가유공자 선정기준
소득 인정액 상한	일반가구 : 중위 80% 취약가구 : 중위 100%
기타 (특례 등)	1인 취약가구 보훈급여금 인상에 따른 보장 연장 특례 - 보훈급여금 인상으로 인해 소득인정액 기준을 초과한 1인 취약가구 특례적용자에 한해 기준중위소득 120% 이하 자는 1년간 탈락유예 (2020.1.1.~2021.12.31.) * ’18년~’20년 보훈급여금 인상으로 인한 탈락 유예자 포함

58

【ʼ20년 국가유공자 의료급여 소득인정액 상한】

(단위 : 원)

가구규모 구분		1인 가구	2인 가구	3인 가구	4인 가구	5인 가구	6인 가구
소득인정액상한	일반 (중위소득 80%)	1,405,755	2,393,584	3,096,461	3,799,339	4,502,217	5,205,094
	취약 (중위소득 100%)	1,757,194	2,991,980	3,870,577	4,749,174	5,627,771	6,506,368

【ʼ21년 국가유공자 의료급여 소득인정액 상한】

(단위:원)

가구규모 구분		1인 가구	2인 가구	3인 가구	4인 가구	5인 가구	6인 가구
소득인정액상한	일반 (중위소득 80%)	1,462,265	2,470,463	3,187,160	3,901,032	4,605,898	5,302,882
	일반 (중위소득 100%)	1,827,831	3,088,079	3,983,950	4,876,290	5,757,373	6,628,603
	취약 (중위소득 120%)	2,193,397	3,705,695	4,780,740	5,851,548	6,908,848	7,954,324

* 취약가구 기준 중위120%는 한시특례 대상자에 한정

제3편 의료급여 수급자 지원내용, 절차

98

~

101

□ 의료급여 지원범위

【비급여대상(「국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2019.9.27.개정)】

3. 다음 각목의 예방진료로서 질병･부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위･약제 및 치료재료

다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거. 다만, 치석제거 만으로 치료가 종료되어 전체 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.

라. 불소부분도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증(충치) 예방을 위한 진료. 다만, 18세 이하인 사람의 치아우식증(충치)이 생기지 않은 순수 건전 치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 대한 치면열구전색(치아홈메우기)은 제외한다.

4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖의 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용･행위･약제 및 치료재료

가. 가입자 등이 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실에 1인(「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관 및 제3호나목에 따른 치과병원의 경우 3인 이하)이 입원할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 이용함에 따라 제8조에 따라 고시한 요양급여대상인 입원료(이하 "입원료"라 한다) 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용. 다만, 상급종합병원 및 「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(치과병원은 제외한다)의 상급병상을 이용하는 경우에는 입원료를 포함한 입원실 이용비용 전액(다만, 격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한다)

(1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상(이하 "일반병상"이라 한다)을 다음의 구분에 따라 운영하는 경우. 다만, 규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 (누락)

(가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관, 같은 항 제3호나목의 치과병원 및 같은 법  제3조의5제1항에 따른 지정을 받은 산부인과 또는 주산기(周産期) 전문병원: 일반병상을 총 병상의 2분의 1 이상 확보할 것

(나) 「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(치과병원을 제외한다) : 일반병상을 총 병상의 5분의 3 이상 확보할 것

(다) 「의료법」 제3조제2항제3호마목의 종합병원 및 같은 법 제3조의4제1항에 따른 지정을 받은 상급종합병원: 일반병동을 총 병상의 5분의 4 이상 확보할 것

거. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제8항제2호에 따른 제한적 의료기술

□ 의료급여 지원범위

【비급여대상(「국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2020.6.29. 개정)】

3. 다음 각목의 예방진료로서 질병･부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위･약제 및 치료재료

다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거. 다만, 치석제거 만으로 치료가 종료되는 전체 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.

라. 불소부분도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증(충치) 예방을 위한 진료. 다만, 18세 이하인 사람의 치아 중 치아우식증(충치)이 생기지 않은 순수 건전 치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 대한 치면열구전색(치아홈메우기)은 제외한다.

4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖의 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용･행위･약제 및 치료재료

가. 가입자 등이 다음 표에 따른 요양기관으로서 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양 기관에서 1개의 입원실에 1인(「의료법」 제3조 제2항제1호에 따른 의원급 의료기관 및 제3호 나목에 따른 치과병원의 경우 3인 이하)이 입원할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 이용한 경우에는 다음 표의 구분에 따라 부담하는 비용. 다만, 격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우에는 비급여대상에서 제외한다.

요양기관 구분	비용
「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관	제8조에 따라 고시한 요양급여 대상인 입원료 (이하 "입원료" 라 한다) 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용
「의료법」 제3조제2항제3호 나목에 따른 치과병원
「의료법」 제3조제2항제3호 가목에 따른 병원 중 진료과목에 소아청소년과 또는 산부인과를 둔 병원으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요건을 갖춘 병원(이하 "아동･분만병원"이라 한다)
상급종합병원	입원실 이용 비용 전액
「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(치과병원 및 아동･분만병원은 제외한다)

(1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상(이하 "일반병상"이라 한다)을 다음의 구분에 따라 운영하는 경우. 다만, 규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 일반병상 및 상급병상의 계산에서 제외한다.

(가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1호의 의원급 의료기관, 같은 항 제3호나목의 치과병원, 같은 법 제3조의5제1항에 따른 지정을 받은 산부인과 또는 주산기(周産期) 전문병원 및 아동･분만병원: 일반병상을 총 병상의 2분의 1 이상 확보할 것

(나) 「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(치과병원 및 아동･분만병원을 제외한다): 일반병상을 총 병상의 5분의 3 이상 확보할 것

(다) 「의료법」 제3조제2항제3호마목의 종합병원 및 같은 법 제3조의4제1항에 따른 지정을 받은 상급종합병원: 일반병상을 총 병상의 5분의 4 이상 확보할 것

거. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제10항제2호에 따른 제한적 의료기술

103

□ 의료급여 본인부담

가. 1종 수급권자

(2) 외래

대상자	본인부담구분 코드
일반 1종 ･ 선택의료급여기관에서 의뢰된자 1종	일반 1종의 경우(본인부담코드 없음) 선택의료급여기관에서 의뢰된자 (B005) 선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(B006) 절차예외 경과규정 적용자 등 (B009) ※ (추가)

□ 의료급여 본인부담

가. 1종 수급권자

(2) 외래

대상자	본인부담구분 코드
일반 1종 ･ 선택의료급여기관에서 의뢰된자 1종	일반 1종의 경우(본인부담코드 없음) 선택의료급여기관에서 의뢰된자 (B005) 선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(B006) 절차예외 경과규정 적용자 등(B009) 감염병 확산 등 긴급한 사유로 인해 외래로 의료급여를 받은 선택의료급여기관 적용자(B099)

106

나. 2종 수급권자

(2) 외래

대상자	본인부담구분 코드
일반 2종 ･ 선택의료급여기관 이용자 2종 ･ 선택의료급여기관에서 의뢰된 2종	일반 2종의 경우(본인부담코드 없음) 조건부 연장승인자(B001) 자발적 참여자(B002) 선택 의료급여기관에서 의뢰된 자 (B005) 선택 의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(B006) 절차예외 경과규정 적용자 등 (B009) (추가)

나. 2종 수급권자

(2) 외래

대상자	본인부담구분 코드
일반 2종 ･ 선택의료급여기관 이용자 2종 ･ 선택의료급여기관에서 의뢰된 2종	일반 2종의 경우(본인부담코드 없음) 조건부 연장승인자(B001) 자발적 참여자(B002) 선택의료급여기관에서 의뢰된 자 (B005) 선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(B006) 절차예외 경과규정 적용자 등(B009) 감염병 확산 등 긴급한 사유로 인해 외래로 의료급여를 받은 선택의료급여기관 적용자(B099)

110

[참고] 급여비용 중 입원･외래 본인부담액(률) 특례사항(’20년 1월 기준)

구분	의료급여수급권자 종별 본인부담액(률)
국가건강검진 후 확진 검사	면제

[참고] 급여비용 중 입원･외래 본인부담액(률) 특례사항(’20년 10월 7일 기준)

구분	의료급여수급권자 종별 본인부담액(률)
국가건강검진 후 확진 검사, 원격협의진찰료(자문료), 회송료	면제

119

□ 요양비

라. 요양비 지급요건 및 절차

(2) 자동복막투석에 사용되는 복막관류액 또는 소모성 재료비

① 지급대상(추가)

□ 요양비

라. 요양비 지급요건 및 절차

(2) 자동복막투석에 사용되는 복막관류액 또는 소모성 재료비

① 지급대상

• 내과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의 포함)가 복막평형검사 결과 등에 따라 복막관류액 또는 자동복막투석이 필요한 상병*에 해당된다고 인정한 사람 또는 아래 상병에 해당되지 않는 만성신부전증 환자 중 내과 전문의가 복막관류액 또는 자동복막투석이 필요하다는 소견서를 발급한 경우

* 만성 신장병(N18), 말기 콩팥(신장)병(N180), 만성신장병(1기)(N181), 만성신장병(2기)(N182), 만성신장병(3기)(N183), 만성신장병(4기)(N184), 만성신장병(5기)(N185), 기타 만성 콩팥(신장) 기능상실(N188), 상세 불명의 만성 신장병(N189)

121

~

123

(3) 당뇨병 소모성 재료

① 의사의 처방전

• 처방전 발행 의사

- 제2형 당뇨병 : 전문의 제한 없이 의사

• 처방전 기재사항

- 연속혈당용 전극(’19.1.1.시행) : 1일 최대 90일(단, 최초처방은 4주 이내)

지급방법 및 지급금액

나. 당뇨병 소모성 재료 중 연속혈당측정용 전극의 기준금액 : 다음 표에 따른 금액

지원대상자	기준금액
제1형 당뇨병환자	70,000원/주

(3) 당뇨병 소모성 재료

① 의사의 처방전

• 처방전 발행 의사

- 제2형 당뇨병 : 의사(90일을 초과하여 처방할 경우 내과, 소아청소년과, 가정의학과전문의)

• 처방전 기재사항

- 연속혈당용 전극(’19.1.1.시행) : 1일 최대 100일(단, 최초처방은 30 이내)

지급방법 및 지급금액

나. 당뇨병 소모성 재료 중 연속혈당측정용 전극의 기준금액 : 제품별 사용가능일수 × 일당 기준금액

<제품별 사용가능 일수>

연 번	모델명 (제품 등록명)	사용가능 일수 (일/1개)
1	Dexcom G5ⓡ Mobile/G4ⓡ PLATINUM Sensor	7일/개
2	Guardian Sensor 3(MMT-7020C3)	7일/개
3	Guardian Sensor 3(MMT-7020D3)
4	Enlite Glucose Sensor (MMT-7008A)	6일/개
5	Enlite Glucose Sensor (MMT-7008B)
6	FreeStyle Libre	14일/개
7	G6 sensor Applicator -STS-GS-012	10일/개
8	G6 sensor Applicator -STS-GS-009

<일당 기준금액>

지원대상자	일당 기준금액
제1형 당뇨병환자	10,000원

137

~

139

(9) 양압기

1) 일반의 경우 : (생략) 다음의 어느 하나에 해당할 것

가)불면증 나)주간졸음 다)인지기능 감소 라)기분장애, 마)고혈압 바)빈혈성 심장질환 사)뇌졸중의 기왕력 아)산소포화도가 85% 미만

처방전문의 및 처방기간

- 처방기간 : 순응기간 중 처방은 최초 처방일로부터 90일 이내, 순응기간 후 처방은 6개월 이내의 범위에서 전문의가 판단하여 처방

양압기 대여 및 청구･지급절차

1. 양압기 대여

- (대상) (신설)

(9) 양압기

1) 일반의 경우 : (생략) 다음의 어느 하나에 해당할 것

가) 무호흡･저호흡 지수가 10 이상이면서 불면증, 주간졸음, 인지기는 감소, 기분장애 중 어느 하나에 해당할 것

나) 무호흡･저호흡 지수가 5 이상이면서 고혈압, 빈혈성 심장질환, 뇌졸중의 기왕력, 산소포화도가 85% 미만 중 어느 하나에 해당할 것

처방전문의 및 처방기간

- 처방기간

∙ 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 처방 : 90일 이내

∙ 순응기간 후 처방 : 3개월 이내

양압기 대여 및 청구･지급절차

1. 양압기 대여

- (대상) 직전 처방기간 동안 하루 평균 기기사용시간이 2시간 이상인 경우에 해당하는 자에 한정

157

□ 임신･출산 진료비

다. 임신･출산 진료비 지원금액 및 사용방법

(추가)

□ 임신･출산 진료비

다. 임신･출산 진료비 지원금액 및 사용방법

임신･출산과 관련된 처방에 따른 약제･치료재료 구입에 드는 비용에 대하여 사용 가능 (출산전후 산모와 그 산 모의 1세미만 자녀의 건강관리와 관련하여 처방된 약제･치료재료 구입에 드는 비용 포함)

159

분만취약지 20만원 추가 지원

* ｢임신･출산 진료비 지원에 관한기준｣ 고시에 따라 보건복지부 ‘분만취약지 지원사업’에서 규정하는 지역에 한함.

분만취약지 20만원 추가 지원

* ｢공공보건의료에 관한 법률｣에 따라 보건복지부  ‘분만취약지 지원사업’에서 규정하는 지역에 한함.

159

구 분	분만취약지
인천(1)	옹진군
강원(6)	평창군, 정선군, 화천군, 인제군, 양구군, 철원군
충북(2)	보은군, 괴산군
충남(1)	청양군
전북(3)	진안군, 무주군, 장수군
전남(6)	보성군, 장흥군, 함평군, 완도군, 진도군, 신안군
경북(11)	상주시, 문경시. 청도군, 군위군, 의성군, 청송군, 영양군, 영덕군, 봉화군, 울릉군, 영천시
경남(5)	의령군, 창녕군, 남해군, 함양군, 합천군

구 분	분만취약지
인천(1)	옹진군
경기(1)	양평군
강원(4)	평창군, 정선군, 화천군, 인제군
충북(2)	보은군, 괴산군
충남(1)	청양군
전북(3)	진안군, 무주군, 장수군
전남(6)	보성군, 장흥군, 함평군, 완도군, 진도군, 신안군
경북(8)	청도군, 군위군, 의성군, 청송군, 영양군, 영덕군, 봉화군, 울릉군
경남(4)	의령군,남해군, 함양군, 합천군

164

~

165

□ 장애인보조기기

나. 관계 법령

｢임신‧출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법｣ 제4조 및 제5조

□ 장애인보조기기

나. 관계 법령

｢임신‧출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법｣ 제4조, 제5조 및 제5조2

다. 지급기준

(1) 일반원칙(의료급여법 시행규칙 별표 2)

1. 일반원칙

나, 가목의 보조기기 중 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창 예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전‧후방지지워커는...(이하 생략)

다. 의지･보조기, 맞춤형 교정용 신발, 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전‧후방지지워커..(이하 생략)

라. 4) (추가)

다. 지급기준

(1) 일반원칙(의료급여법 시행규칙 별표 2)

1. 일반원칙

나, 가목의 보조기기 중 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창 예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전‧후방보행보조차는...(이하 생략)

다. 의지･보조기, 맞춤형 교정용 신발, 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전‧후방보행보조차..(이하 생략)

라. 4) 보청기를 구입한 후 판매자로부터 보청기의 청력개선 효과를 높이기 위한 성능 유지･관리 서비스(이하 "적합관리서비스"라 한다)를 받는 경우

166

파. 보청기에 대한 급여는 다음의 구분에 따라 실시 한다.

1) 2019년 1월 1일부터 12월 31일까지 처방되는 보청기: 보청기 구입 후 그 보청기를 착용한 상태에서 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수 확인한 경우에 실시

2) 2020년 1월 1일부터 처방되는 보청기: 보청기 구입 후 그 보청기를 착용한 상태에서 음장검사 한 결과 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수 확인한 경우에 실시

파. 보청기에 대한 급여는 다음의 구분에 따라 실시한다.

1) 제품급여 : 보청기 제품에 대하여 다음의 구분에 따른 경우에 실시한다.

가) 2019년 1월 1일부터 12월 31일까지 처방된 보청기: 보청기 구입 후 그 보청기를 착용한 상태에서 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수 확인한 경우

나) 2020년 1월 1일부터 처방된 보청기 : 보청기 구입 후 그 보청기를 착용한 상태에서 음장 검사한 결과 청력 개선 효과가 있다고 의사가 검수 확인한 경우

2) 적합관리급여 : 적합관리서비스에 대하여 실시한다. 이 경우 적합관리급여의 지급방법･시기 등 세부적인 사항은 보건복지부 장관이 정하여 고시한다.

173

(3) 급여대상 장애인보조기기의 유형･기준액 및 내구연한

분류	유형	용도	기준액 (원)	내구 연한 (년)
아. 그 밖의 보조기기	10) 보청기 (hearing aid)	청각장애에 대한 청력 개선을 위한 보조기구	1,310,000	5

(3) 급여대상 장애인보조기기의 유형･기준액 및 내구연한

분류	유형	용도	기준액 (원)	내구 연한 (년)
아. 그 밖의 보조기기	10) 보청기 (hearing aid)	청각장애에 대한 청력 개선을 위한 보조기구	1,310,000 (적합관리급여 400,000을 포함한다)	5

177

라. 장애인 보조기기 지원절차

(1) 장애인보조기기 처방

전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트 처방전에는 해당보조기기의 처방을 위해 실시한 검사결과 관련 서류를 첨부

라. 장애인 보조기기 지원절차

(1) 장애인보조기기 처방

전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 이동식전동리프트, 보청기 및 욕창예방매트리스 처방전에는 해당보조기기의 처방을 위해 실시한 검사결과 관련 서류를 첨부해야 함.

186

(3) 보장기관의 수급자격 판단

⑥ 내구연한이 경과하지 않은 경우 재지급 사유 확인

【내구연한 재지급 사유】

∙ 기타 부득이한 사유에 해당하는 경우

화재, 홍수와 같은 천재지변으로 인해 보조기기가 사라지거나 훼손되어 관공서에서(소방서, 동사무소 등)근거서류를 발급받아 공단에 제출한 경우(훼손)

(3) 보장기관의 수급자격 판단

⑥ 내구연한이 경과하지 않은 경우 재지급 사유 확인

【내구연한 재지급 사유】

∙ 기타 부득이한 사유에 해당하는 경우

화재, 홍수와 같은 천재지변으로 인해 보조기기가 사라지거나 훼손되어 관공서에서(소방서, 동사무소 등)근거서류를 발급받아 보장기관에 제출한 경우(훼손)

188

⑨ 확인요령

전동휠체어, 전동스쿠터 지급 관련 요령

- 전동스쿠터와 전동휠체어는 중복지급 불가

- 수동휠체어(일반형, 틸팅형/리클라이닝형)와 전동휠체어, 수동휠체어(일반형)와 전동 스쿠터 각각 지급 가능

- 전동휠체어와 전동스쿠터, 수동휠체어(활동형)와 전동 휠체어, 수동휠체어(활동형)와 전동스쿠터는 중복지급 불가

⑨ 확인요령

전동휠체어, 전동스쿠터 지급 관련 요령

- 중복지급 가능 여부

구분	중복지급 가능	중복지급 불가
전동 휠체어	▪수동휠체어 (일반형,틸팅형/ 리클라이닝형)	▪전동스쿠터 ▪수동휠체어 (활동형)
전동 스쿠터	▪수동휠체어 (일반형)	▪전동휠체어 ▪수동휠체어 (활동형･틸팅형/리클라이닝형)

191

(4) 장애인보조기기 구입(제조･수입･판매업자)

보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구는 공단에 등록한 품목을 구입한 경우에만 의료급여 지원

의지･보조기, 맞춤형 교정용 신발, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전･후방보행보조차는 공단에 등록한 업체에서만 구입 가능

(4) 장애인보조기기 구입(제조･수입･판매업자)

수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예망매트리스, 이동식전동리프트 및 전·후방보행보조차는 공단에 등록한 품목을 구입한 경우에만 의료급여 지원

의지･보조기, 맞춤형 교정용 신발, 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전･후방보행보조차는 공단에 등록한 업체에서만 구입 가능

192

~

193

(5) 장애인보조기기 검수

(추가)

(5) 장애인보조기기 검수

보청기 적합관리

- 총 구매일로부터 1년 이내에 받는 초기적합관리는 구매한 판매업소에서 받아야 함.

- 1년이 지난 때부터 받는 후기 적합 관리의 경우에는 판매업소 폐업 등의 부득이한 변경사유 발생 시 보청기 적합관리 확인서에 변경된 적합관리 업소 대표자의 서명 또는 날인을 받아 보장기관에 제출하여야 함.

(6) 장애인 보조기기 구입비용 지급청구

(추가)

(6) 장애인 보조기기 구입비용 지급청구

보청기 급여비용 청구

구분	급여 금액	내구연한 내 급여 횟수
초기 적합관리	200,000원	1회
후기 적합관리	50,000원	최대 4회

- 초기 적합관리 비용 : 보조기기급여비 지급청구서, 보조기기 처방전, 해당 검사결과 관련 서류, 보조기기 검수 확인서, 보청기 구매 표준계약서, 세금 계산서

- 후기 적합관리 비용 : 보청기 적합관리 급여 청구서, 보청기 적합관리 확인서

197

□ 노인틀니

나. 급여기준

(급여횟수) 원칙적으로 7년에 1회 적용, 사전등록제 실시로 틀니 수급권자 이력 관리＊가 가능하므로 중복급여 여부 확인

□ 노인틀니

나. 급여기준

(급여횟수) 원칙적으로 7년에 1회 적용, 사전등록제 실시로 틀니 수급권자 이력 관리＊가 가능하므로 중복급여 여부 확인 (단, 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요한 경우, 7년 이내에 재제작할 수 있으며, 신청서 및 증빙자료를 첨부하여 시･군･구청으로 제출해야 함.)

198

~

200

다. 노인틀니 대상자 사전등록제

(1) 등록 절차

보장기관	⑤ ⑨	건보공단
③ ④		⑦ ⑧
수급권자	①⑥ ②	의료급여기관
① 의료급여 틀니 대상자 등록 신청서[서식67] 발급요청 ② 진단 후 수급권자에게 틀니 등록신청서 발급 ③ 보장기관에 등록신청서 제출(발급 후 7일 이내 방문 제출) ④ 중복급여여부 확인 후 틀니대상자로 적합한 신청인 등록 ⑤ 행복e음 등록사항 공단 자격관리시스템에 전송 ⑥ 의료급여기관* 재방문하여 틀니시술 시작 ⑦ 건보공단에 진료확인번호 요청 ⑧ 의료급여기관에 진료확인번호 전송 ⑨ 진료정보 보장기관에 전송 * 의료급여기관은 의료급여자격관리시스템에서 대상자 등록 확인 후 시술 시작

(의료급여기관) 진단 후 틀니 등록 대상 수급권자에게 의료급여 틀니 대상자 등록 신청서[서식 67]상의 의료급여기관 기재란 작성 후 제공(노인틀니 중복 수혜 여부 확인)

(등록대상 수급권자) 의료급여 틀니 대상자 등록 신청서[서식 67] 작성하여, 보장기관 (시･군･구 또는 읍･면･동)에 제출

※ 노인틀니 대상자가 자필서명 후 방문 제출

다. 노인틀니 대상자 사전등록제

(1) 등록 절차

수급자	①등록신청 요청 ②등록신청서 발급			의료급여 기관
③ 신청서 접수				②신청대행
					⑦ 결과 회신
보장 기관 승인	④ 등록 여부 확인	행복e음	③ 신청 내역 송신	공단 (요양기관정보마당)
	⑤ 등록 번호 부여		⑥ 등록 결과 회신
① 의료급여 틀니대상자 등록 신청서[서식67] 발급요청 ② 진단 후 수급권자에게 틀니 등록신청서 발급 또는 의료급여기관의 공단 요양기관 정보마당을 통한 신청대행(기존 산정특례등록 전산화와 동일) ③ 보장기관에 등록신청서 제출(발급 후 7일 이내 방문 제출) 또는 공단에서 행복e음에 신청 내역 송신 ④ 보장기관 중복급여 여부 확인, 틀니대상자로 적합한 신청인 등록 ⑤ 등록번호 부여 후 행복e음 전송 ⑥ 행복e음 등록결과 공단 자격관리시스템에 전송 ⑦ 공단은 행복e음 등록정보 의료기관에 전송 * 의료급여기관은 의료급여자격관리시스템에서 대상자 등록 확인 후 시술 시작

(의료급여기관) 진단 후 틀니 등록 대상 수급권자에게 의료급여 틀니대상자 등록 신청서[서식67]상의 의료급여기관 기재란 작성 후 제공(노인틀니 중복 수혜 여부 확인) 또는 공단 요양기관 정보마당에 신청대행

(등록대상 수급권자) 의료급여 틀니대상자 등록 신청서[서식67] 작성하여, 보장 기관(시･군･구 또는 읍･면･동)에 제출(기존 방식으로 신청할 경우만 해당)

※ 노인틀니 대상자가 자필서명 후 방문제출

(3) 보장기관(행복e음) 등록방법

중복수혜 확인 방법

- 보건소･건강보험 틀니 기(旣) 수혜자라 하더라도 시술부위 또는 틀니종류가 (이하 생략)

예3) (추가)

(추가)

(3) 보장기관(행복e음) 등록방법

중복수혜 확인 방법

- 보건소･건강보험 틀니 기(旣) 수혜자라 하더라도 시술부위 또는 틀니종류가 (이하 생략)

예3) 상악 전체틀니를 시술받은 경우 -> 상악 부분틀니 등록은 불가

틀니 재등록 방법(행복e음)

- 기존 틀니 등록된 화면 -> 담당자 착오입력 -> 신규등록

208

~

209

□ 의료급여 치과임플란트

다. 의료급여 치과임플란트 대상자 사전 등록제

(1) 등록절차

보장기관	⑤ ⑨	건보공단
③ ④		⑦ ⑧
수급권자	①⑥ ②	의료급여 기관
① 의료급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서 [서식 70] 발급요청 ② 진단 후 수급권자에게 치과임플란트 등록 신청서 발급 ※ 공단 요양기관정보마당에서 중복여부 및 완전틀니 여부 조회 ③ 보장기관에 등록신청서 제출(발급 후 7일이내 방문 제출) ④ 치과임플란트 대상자로 적합한 신청인 등록 ⑤ 행복e음 등록 사항 공단 자격관리시스템에 전송 ⑥ 의료급여기관 재방문하여 치과임플란트 시술 시작(등록번호 부여 확인) ⑦ 건보공단에 진료확인번호 요청(각 단계별 1회) ⑧ 의료급여기관에 진료확인번호 전송 ⑨ 진료정보 보장기관에 전송

(의료급여기관) 진단 후 치과임플란트 등록 대상 수급권자에게 ‘의료급여 치과 임플란트 대상자 등록 신청서[서식 70]’ 상의 의료급여기관 기재란 작성 후 제공

(등록대상 수급권자) 보장기관(시･군･구 또는 읍･면･동)에 의료급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서[서식 70] 작성･제출

※ 치과임플란트 대상자가 자필서명 후 방문제출

□ 의료급여 치과임플란트

다. 의료급여 치과임플란트 대상자 사전 등록제

(1) 등록절차

수급자	①등록신청 요청 ②등록신청서 발급			의료급여 기관
③ 신청서 접수				②신청대행
					⑦ 결과 회신
보장 기관 승인	④ 등록 여부 확인	행복e음	③ 신청 내역 송신	공단 (요양기관 정보마당)
	⑤ 등록 번호 부여		⑥ 등록 결과 회신
① 의료급여 임플란트 대상자 등록 신청서 [서식 70] 발급요청 ② 진단 후 수급권자에게 임플란트 등록 신청서 발급 또는 의료급여기관의 공단 요양기관 정보마당을 통한 신청대행 (기존 산정특례 등록 전산화와 동일) ③ 보장기관에 등록신청서 제출(발급 후 7일이내 방문 제출) 또는 공단에서 행복e음에 신청 내역 송신 ④ 보장기관 중복급여 여부 확인, 틀니 대상자로 적합한 신청인 등록 ⑤ 등록번호 부여 후 행복e음 전송 ⑥ 행복e음 등록결과 공단 자격관리시스템에 전송 ⑦ 공단은 행복e음 등록정보 의료기관에 전송 * 의료급여기관은 의료급여자격관리시스템에서 대상자 등록 확인 후 시술 시작

(의료급여기관) 진단 후 치과임플란트 등록 대상 수급권자에게 ‘의료급여 치과 임플란트 대상자 등록 신청서[서식 70]’ 상의 의료급여기관 기재란 작성 후 제공 또는 공단의 요양기관 정보마당에 신청대행

(등록대상 수급권자) 보장기관(시･군･구 또는 읍･면･동)에 의료급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서[서식 70] 작성 ･제출(기존 방식으로 신청할 경우만 해당)

※ 치과임플란트 대상자가 자필서명 후 방문제출

(3) 보장기관(행복e음) 등록방법

2단계 시술 실패(골유착 실패)인 경우 치과 병･의원에서 ‘의료급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서[서식68]’와 증빙서류(치료계획서[서식79]＊등)를 보장기관에 제출

(3) 보장기관(행복e음) 등록방법

2단계 시술 실패(골유착 실패)인 경우 치과 병･의원에서 ‘의료급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서[서식68]’와 증빙서류(치료계획서[서식79]＊등)를 보장기관에 제출

213

~

214

□ 입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료 사전등록제)

나. 급여기준

(실시기관) 치과교정과 전문의가 1인 이상 상근하는 요양기관에서 아래의 조건 중 하나에 해당하는 경우

- ① 레지던트 수련치과병원 ② 상급･종합병원으로 동일 의료기관 내에 치과 및 의료 진료과 간 협진체계 구축 ③ 치과병･의원으로 종합병원, 상급종합병원과 협진체계를 구축하고 증빙서류를 제출한 경우

(시술자) 치과교정과 전문의 자격을 취득한 자

* 상기 실시기관 및 시술자 기준에 해당되지 않으나 시행일 이전부터 치료 중인 환자가 지속적으로 동일기관에서 치료를 원하는 경우에는 사전에 환자 동의서 및 치료계획서를 보장기관(관할 시군구)에 제출･등록한 경우에 한하여 인정

□ 입술입천장갈림증(구순구개열) 치과교정 및 악정형치료 사전등록제)

나. 급여기준

(실시기관) 실시인력 기준에 의한 치과의사가 1인 이상 상근하는 요양기관에서 아래의 조건 중 하나에 해당하는 경우

- 가) 레지던트 수련치과병원 나) 상급･종합병원으로 동일 의료기관 내에 치과 및 의료 진료과 간 협진체계 구축한 경우 다) 치과병･의원으로서 상기 가) 또는 나)에 해당하는 의료기관과 협진체계를 구축하고 증빙서류를 제출한 경우

(시술자) 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

가) 치과교정과 전문의

나) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

다) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이 「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

* (좌 동)

227

의료급여 절차

나. 의료급여 절차(「의료급여법 시행규칙」 제3조)

(2) 의료급여의뢰서 유효기간

수급자는 처음 발급받은 의료급여의뢰서로 해당 상병의 치료가 종료될 때까지 의뢰받은 의료급여기관에서 치료 가능

의료급여 절차

나. 의료급여 절차(「의료급여법 시행규칙」 제3조)

(2) 의료급여의뢰서 유효기간

수급자는 처음 발급받은 의료급여의뢰서로 해당 상병의 치료가 종료될 때까지 의뢰받은 의료급여기관에서 치료 가능

※ 기타상병의 치료종료는 초진, 재진 진찰료 산정기준을 준용하여 최종 진료일로부터 30일을 초과하는 경우 종료로 간주

(3) 의료급여 이용 절차 예외

(가) (생략)

③ 영 제3조제2항 제1호 라목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀질환, 중증난치질환 또는 중증질환을 가진 사람이 의료급여를 받으려는 경우

⑥ 전염병의 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 의료급여를 받으려는 경우

(3) 의료급여 이용 절차 예외

(가) (생략)

③ 영 제3조제2항 제1호 라목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환, 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람이 의료급여를 받으려는 경우

⑥ 감염병의 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지부 장관이 정하는 기준에 따라 의료급여를 받으려는 경우

228

(다) 기타 의료급여 이용 절차 예외

② 국가에서 실시하는 건강검진(암검진 등)은 의료급여기금으로 운영되는 사업이 아니므로, 의료급여 절차에 따르지 않아도 되나, 건강검진 당일 의료급여수급권자가 건강검진 외에 진료를 원하는 경우 이는 의료급여를 이용하는 것이 되므로, 의료급여 절차에 따라야 함.

(다) 기타 의료급여 이용 절차 예외

② 국가에서 실시하는 건강검진(암검진 등), 예방접종 등은 의료급여기금으로 운영되는 사업이 아니므로, 의료급여 절차에 따르지 않아도 되나, 건강검진 당일 의료급여수급권자가 건강검진 외에 진료를 원하는 경우 이는 의료급여를 이용하는 것이 되므로, 의료급여 절차에 따라야 함.

229

의료급여일수 연장승인 관리 및 선택의료급여기관제도

가. 의료급여일수 상한 적용 기준

(1) 의료급여 상한일수

‑ 의료급여법 시행규칙 제8조의3제1항제2호에 따라 보건복지부장관이 고시하는 만성질환(이하 “만성 고시질환”이라 한다) 각 질환별 연간 365일

‑ 등록 중증질환, 등록 희귀･중증난치질환(결핵 포함) 및 만성고시질환에 해당하지 않은 질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 365일

(2) 의료급여일수 산정방법

만성고시질환(의료급여수가의 기준 및 일반기준 제22조)

① 정신 및 행동장애(뇌전증포함)(F00 ~F99, G40~G41)

②~⑩ (생  략)

⑪ (신  설)

의료급여일수 연장승인 관리 및 선택의료급여기관제도

가. 의료급여일수 상한 적용 기준

(1) 의료급여 상한일수

‑ 의료급여법 시행규칙 제8조의3제1항제2호에 따라 보건복지부장관이 고시하는 만성질환(이하 “만성 고시질환”이라 한다) 각 질환별 연간 380일

‑ 등록 중증질환, 등록 희귀･중증난치질환(결핵 포함) 및 만성고시질환에 해당하지 않은 질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 400일

(2) 의료급여일수 산정방법

만성고시질환(의료급여수가의 기준 및 일반기준 제22조)

① 정신 및 행동장애(F00~F99)

②~⑩ (생 략)

⑪ 뇌전증(G40~G41)

231

~

232

나. 급여일수 연장승인(시행규칙 제8조의3)

(1) 신청

(가) 의료급여일수 연장승인 신청서

② 연장승인신청서 기재사항

‑ 연장승인신청서에는 진료담당의사가 환자상태(병력, 증상 등), 연장 신청일수(90일 이내) 및 연장사유 및 목적(입원 또는 외래)을 반드시 기재

※ (신  설)

나. 급여일수 연장승인(시행규칙 제8조의3)

(1) 신 청

(가) 의료급여일수 연장승인 신청서

② 연장승인신청서 기재사항

‑ 연장승인신청서에는 진료담당의사가 환자상태(병력, 증상 등), 연장 신청일수 및 연장사유 및 목적(입원 또는 외래)을 반드시 기재

※ 연장 신청일수 : 등록 중증질환, 희귀･중증난치질환(결핵 포함)의 경우 90일 이내, 만성 고시질환의 경우 75일 이내, 기타질환의 경우 1회 연장시 90일 이내, 2회 연장시 55일 이내

235

(4) 시･군･구 의료급여심의위원회 개최

(라) 위원회 심의

‑ 연장일수의 경우 1회당 90일 범위 내에서 연장 기간을 심의

(4) 시･군･구 의료급여심의위원회 개최

(라) 위원회 심의

‑ 연장일수의 경우 등록 중증질환, 희귀･중증난치질환(결핵 포함)의 경우 90일, 만성 고시질환의 경우 75일, 기타질환의 경우 1회 연장시 90일, 2회 연장시 55일 범위 내에서 연장 기간을 심의

237

(5) 급여일수 연장승인 종류

(가) 연장승인

대상

‑ 장기간 입원 또는 복합적인 투약 등으로 불가피하게 의료급여를 받아야 할 사유가 발생하여 상한일수 365일을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자(선택의료급여기관 적용자 포함)

※ (신설)

질환군별 연장승인

- 등록 중증질환, 등록 희귀･중증난치질환, 만성고시질환은 각 질환별 연간 365일 상한일수 도달 시 90일까지 1회 연장 가능(총 455일)

- (신설)

- 상기 질환에 해당하지 않은 질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 365일 상한 일수 도달 시 90일씩 2회 연장 가능(총 545일)

(5) 급여일수 연장승인 종류

(가) 연장승인

대상

‑ 장기간 입원 또는 복합적인 투약 등으로 불가피하게 의료급여를 받아야 할 사유가 발생하여 상한일수를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자(선택의료급여기관 적용자 포함)

※ 상한일수 : 등록 중증질환, 희귀･중증난치질환(결핵 포함)의 경우 365일, 만성 고시질환의 경우 380일, 기타질환의 경우 400일

질환군별 연장승인

- 등록 중증질환, 등록 희귀･중증난치질환(결핵 포함)은 각 질환별 연간 365일 상한일수 도달 시 90일까지 1회 연장 가능(총 455일)

- 만성 고시질환은 각 질환별 연간 380일 상한일수 도달 시 75일까지 1회 연장 가능(총 455일)

- 상기 질환에 해당하지 않은 질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 400일 상한 일수 도달 시 1회 90일, 2회 55일씩 총 2회 연장 가능(총545일)

238

(나) 조건부 연장승인(선택의료급여기관 적용대상자 처리)

대상4)

‑ 등록 중증질환, 등록 희귀･중증난치질환 및 만성고시질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수 365일 + 1차 연장승인 90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

‑ (신설)

‑ 등록 중증질환, 등록 희귀･중증난치질환 또는 만성고시질환 이외의 질환(이하 “기타 질환(들)”이라 한다)으로 급여일수 545일(상한일수 365일 + 90일(1차) + 90일(2차 연장승인))을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

적용기간

- 조건부 연장승인 : 당해연도 말까지의 급여일수 연장

※ 차기연도에는 당해연도와 같이 일반수급권자와 동일한 급여일수(365일)가 주어지고, 이를 초과하는 경우 연장승인 신청대상이 됨.

(나) 조건부 연장승인(선택의료급여기관 적용대상자 처리)

대상4)

‑ 등록 중증질환, 등록 희귀･중증난치질환(결핵 포함) 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수 365일+1차 연장승인 90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

‑ 만성고시질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수 380일+1차 연장승인 75일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

‑ 등록 중증질환, 등록 희귀･중증난치질환 또는 만성고시질환 이외의 질환(이하 “기타 질환(들)”이라 한다)으로 급여일수 545일(상한일수 400일 + 90일(1차) + 55일(2차 연장승인))을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

적용기간

- 조건부 연장승인 : 당해연도 말까지의 급여일수 연장

※ 차기연도에는 당해연도와 같이 일반수급권자와 동일한 급여일수가 주어지고, 이를 초과하는 경우 연장승인 신청대상이 됨

239

(6) 연장불승인

조치

‑ 연장불승인 결정일로부터 3개월 동안 건보부담적용되며, 보건소 등 보건기관의 진료에 한하여만 종전의 의료급여 본인부담률이 적용됨(365일 상한일수를 모두 사용한 후에 적용)

(6) 연장불승인

조치

‑ 연장불승인 결정일로부터 3개월 동안 건보부담적용되며, 보건소 등 보건기관의 진료에 한하여만 종전의 의료급여 본인부담률이 적용됨(각 질환별 상한일수를 모두 사용한 후에 적용

240

~

241

(8) 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자에 대한 보장기관의 업무처리

건보부담적용이란?

연장승인(선택의료급여기관) 미신청자에 대한 제재로서 본인부담 수준을 종전 의료급여 제한 (전액 본인부담)에서 건강보험 수준의 본인부담률*을 적용하는 것을 말함(의료급여법 시행령 별표 1 제3호다목, ’19.1.1. 시행)

* 개정된 본인부담 수준 : (종전) 전액 본인부담 → (개정) 입원 20%, 외래･약국 30%

(다) 독촉

① 시기

‑ 보장기관별 담당자는 매년 1, 4분기에는 매월 마지막 날을 기준으로 2∼3분기에는 분기 마지막 날을 기준으로(1.31, 2.28, 3.31, 6.30, 9.30, 10.31, 11.30, 12.31) 질환군별(만성고시질환 및 기타 질환) 급여일수 365일 초과인 자를 DW를 통해 발췌하고, 발췌한 날로부터 14일 이내 독촉장 발송(등기우편)

※ (신설)

(8) 연장승인 미신청자에 대한 보장기관의 업무처리

건보부담적용이란?

연장승인 미신청자에 대한 제재로서 본인부담 수준을 종전 의료급여 제한 (전액 본인부담)에서 건강보험 수준의 본인부담률*을 적용하는 것을 말함(의료급여법 시행령 별표 1 제3호다목, ’19.1.1. 시행)

* 개정된 본인부담 수준 : (종전) 전액 본인부담 → (개정) 입원 20%, 외래･약국 30%

* 선택병의원 지정대상이 아닌 연장대상자가 연도말까지 급여일수 연장승인을 하지 않은 경우 건보부담은 당해연도까지 유효하며 익년도에 급여일수 신규생성

(다) 독촉

① 시기

‑ 보장기관별 담당자는 매년 1, 4분기에는 매월 마지막 날을 기준으로 2∼3분기에는 분기 마지막 날을 기준으로(1.31, 2.28, 3.31, 6.30, 9.30, 10.31, 11.30, 12.31) 질환군별(만성고시질환 및 기타 질환) 급여일수 초과인 자를 DW를 통해 발췌하고, 발췌한 날로부터 14일 이내 독촉장 발송(등기우편)

※ 질환군별 급여일수 : 만성고시질환의 경우 380일, 기타질환의 경우 400일

242

(라) 건보부담적용자 처리절차 및 조회

연간 급여일수가 365일을 초과하는 (이하 생략)

- * 다음 시스템(행복e음) 주요 처리화면 추가

(라) 건보부담적용차 처리절차 및 조회

질환군별 연간 급여일수를 초과한
(이하 생략)

[시스템<행복e음> 주요 처리화면]

-  의료급여 → 급여일수관리 → 의료급여 제한관리 -> 건보부담적용자 추가

- 의료급여 → 본인부담완화 → 본인부담대상자관리 -> B14코드추가

245

다. 선택의료급여기관 제도

(가) 선택의료급여기관 선정 기준

② 유형별 선택범위

【6개월 이상 지속적으로 진료가 필요한 복합질환 예시】

정신 및 행동장애(뇌전증포함), 신경계 질환, 고혈압성 질환, 간의 질환(만성 바이러스 간염포함), 당뇨병, 호흡기 결핵, 기타 만성폐쇄성폐질환, 대뇌 혈관질환, 두개내손상, 갑상선의 장애, 심장질환 등 만성고시질환을 포함 하여 6개월 이상 지속적으로 진료가 필요한 질환

다. 선택의료급여기관제도

(가) 선택의료급여기관 선정 기준

② 유형별 선택범위

【6개월 이상 지속적으로 진료가 필요한 복합질환 예시】

정신 및 행동장애, 신경계질환, 고혈압성 질환, 간의 질환(만성바이러스 간염 포함), 당뇨병, 호흡기결핵, 기타 만성폐쇄성 폐질환, 대뇌혈관질환, 두개내손상, 갑상선의 장애, 심장질환, 뇌전증 등 만성고시질환을 포함하여 6개월이상 지속적으로 진료가 필요한 질환

253

(3) 선택의료급여기관 이용절차

④ 선택의료급여기관의 변경

(표 추가)

(3) 선택의료급여기관 이용절차

전염병 관련 선택의료급여기관
변경(한시적 사항)

전염병으로 의료급여기관이 임시 폐쇄하는 상황이 발생할 경우, 해당 의료급여기관을 선택의료급여기관으로 지정한 의료급여 수급자의 의료서 비스 이용에 단절이 발생할 우려에 대하여 선택의료 급여기관을 한시적 으로 변경할 수 있도록 안내

1) (보장기관)관할 보장기관의 담당자는 수급자가 선택의료급여기관 변경을 원하는 경우 신속히 변경 처리

* 부득이한 경우 직권으로 변경 (내부 결재), 신청서 사후 제출 인정

< 선택의료급여기관 대상자 의료급여기관별 명단 확인 방법 >

의료급여종합지원시스템(공단DW시스템) > 자격관리 > 선택의료급여 > 선택의료 급여기관 대상자 의료급여기관별 명부

2) (의료기관) 기존에 선택의료급여 기관 지정대상자를 의뢰 받아 진료 하시던 의료기관의 경우 대상자의 선택 의료급여기관이 변경 되어도 별도 의뢰서(변경된 선택 의료급여 기관이 발급한 의뢰서) 없이 진료 가능

④ 선택의료급여기관의 변경

289

□ 중증질환 및 희귀･중증난치질환자 산정 특례 등록

마. 등록 방법 및 절차

(추가)

- (추가)

(표 추가)

등록신청자(본인 또는 대리인)

- 의료급여기관에서 발급받은 ‘의료급여(암/희귀･중증난치/결핵･중증화상) 산정특례 등록 신청서’를 시･군･구/읍･면･동에 제출(방문, 팩스, 우편)

※ 의료급여 수급권자가 의료급여기관에서 바로 산정특례 등록 신청이 가능하도록 시스템 개선 예정(’20년 1분기)

- 결핵질환도 상기 의료급여 산정특례 등록 신청방법과 동일하며, 다만, 결핵치료를 받는 의료기관이 여러 곳인 경우 각각의 의료기관으로부터 등록 신청서를 받아 등록처리

※ 신청서는 원본 제출 원칙으로, 팩스의 경우 추후 방문 또는 우편으로 원본 제출

□ 중증질환 및 희귀･중증난치질환자 산정 특례 등록

마. 등록 방법 및 절차

전산 신청

- 의료급여 수급권자는 의료기관에서 전산으로 의료급여(암/희귀･중증난치/결핵･중증화상) 산정특례 등록 신청

의료급여 산정특례 등록신청(전산화) 운영절차

의료기관(신청) → 공단(행복e음, 신청 내역 전송) → 보장기관(행복e음, 전산등록) → 공단(정보시스템, 신청서처리 결과자료 제공)

의료급여 산정특례 신청서 등록 시 주소지, 보장기관명, 세대주 입력 제외(전산 연계) → 건당 1분 정도 소요(일 평균 0~1건 발생)

온라인 또는 팩스 신청하는 경우, 신청서 원본 제출 생략 가능

※ 건강보험 산정특례도 직접, 팩스, 온라인 세 가지 병행 중이며 신청서 제출하지 않음

< ‘요양기관 정보마당’ 의료기관 신청 메뉴 >

방문･팩스･우편 신청

- 의료급여 수급권자 본인 또는 대리인은 의료급여기관에서 발급받은 ‘의료급여(암/희귀･중증난치/결핵･중증화상) 산정특례 등록신청서’를 시･군･구/읍･면･동에 제출(방문, 팩스, 우편)

※ (삭제)

- 결핵질환도 상기 의료급여 산정특례 등록 신청방법과 동일하며, 다만, 결핵치료를 받는 의료기관이 여러 곳인 경우 각각의 의료기관으로부터 등록 신청서를 받아 등록처리

※ 신청서는 원본 제출 원칙으로, 팩스의 경우 추후 방문 또는 우편으로 원본 제출 가능

291

□ 중증질환 및 희귀･중증난치질환자 산정특례 등록

건강보험 특정기호(V코드)를 사용하여 등록하는 질환 등록방법

만성신부전

‑ 혈액투석을 실시하는 자：상병코드 N18, 건보일련번호 02로 선택 → V001 변경 전송

‑ 복막투석을 실시하는 자：상병코드 N18, 건보일련번호 03로 선택 → V003 변경 전송

혈우병(D66~D68.4)：상병코드 D66, 건보일련번호 06로 선택 → V009 변경 전송

장기이식의 경우

‑ 간이식을 받은 자 ： 상병코드 Z944, 건보일련번호 01로 선택 → V013 변경 전송

‑ 췌장이식을 받은 자 ： 상병코드 Z948, 건보일련번호 02로 선택 → V014 변경 전송

‑ 심장이식을 받은 자 ： 상병코드 Z941, 건보일련번호 01로 선택 → V015 변경 전송

‑ 신장이식을 받은 자 ： 상병코드 Z940, 건보일련번호 04로 선택 → V005 변경 전송

‑ 폐이식을 받은 자 ： 상병코드 Z942, 건보일련번호 01로 선택 → V277 변경 전송

‑ 소장이식을 받은 자 ： 상병코드 Z948, 건보일련번호 03으로 선택 → V278 변경 전송

마. 등록 방법 및 절차

□ 중증질환 및 희귀･중증난치질환자 산정특례 등록

건강보험 특정기호(V코드)를 사용하여 등록하는 질환 등록방법
만성신부전 (현행과 같음) 혈우병
- 혈우병 NOS	:	상병코드 D66, 건보일련번호 03로 선택 → V009 변경 전송
‑A형 혈우병	:	상병코드 D66, 건보일련번호 04로 선택 → V009 변경 전송
- 고전적 혈우병	:	상병코드 D66, 건보일련번호 05로 선택 → V009 변경 전송
-B형 혈우병	:	상병코드 D67, 건보일련번호 05로 선택 → V009 변경 전송
-혈관 혈우병	:	상병코드 D68, 건보일련번호 02로 선택 → V009 변경 전송
-혈관 혈우병	:	상병코드 D68, 건보일련번호 04로 선택 → V009 변경 전송
-C형 혈우병	:	상병코드 D68.1, 건보일련번호 02로 선택 → V009 변경 전송
장기이식의 경우 (현행과 같음)

마. 등록 방법 및 절차

295

아. 등록기간 만료 시 업무처리방법

(추가)

아. 등록기간 만료 시 업무처리방법

제외질환 등록 시 보장기관 조치사항

- (신규등록) 2019.1.1. 이후 신규 산정 특례 등록 불가

- (기등록자) 2019.1.1. 이전 기존 산정특례자(신규,재등록포함)는 등록기간까지는 산정특례 인정되나, 기간종료 후 재등록 불가

제4편 의료급여 사례관리

308

Ⅲ. 의료급여사례관리 운영

□ 지역유형

구분	내 용
입원 고위험지역	상대적으로 입원 의료이용이 높고 입원 가능한 의료기관이 많은 지역
혼합지역	외래 의료이용과 입원 의료 이용이 혼합되어 있는 지역
외래 고위험지역	외래 의료이용이 높고 입원 의료이용이 낮은 지역

Ⅲ. 의료급여사례관리 운영

□ 지역유형

구분	내 용
입원관리지역	상대적으로 장기입원자 수가 많아 입원관리가 필요한 지역
혼합지역	입원과 외래 관리가 필요한 지역
외래관리지역	상대적으로 장기입원자 보다 외래내원자 수가 많아 외래 관리가 필요한 지역

다. 장기입원

장기입원자(동일상병으로 1회당 31일 이상 입원한자), 부적정 입원자(1일 이상 반복 입퇴원자, 숙식 목적으로 입원하는 자 등)

다. 장기입원

장기입원자(동일상병으로 1회당 31일 이상 입원한자, 1일 이상 반복 입퇴원자, 숙식 목적으로 입원하는 자 등)

309

□ 사례관리 관리 인원

지역 구분	(A) 장기 입원자	(B) 고위험군	(C) 집중 관리군	신규 수급권자	총계
입원 고위험	30~40명	50~65명	5~10명	전수관리 (200명)	300명
혼합	15~25명	65~80명	5~10명	전수관리 (200명)	300명
외래 고위험	5~15명	75~90명	5~10명	전수관리 (200명)	300명

□ 사례관리 관리 인원

구분	(A) 장기 원자	(B) 고위험군	(C) 집중 관리군	신규 수급권자	총계
입원 관리지역	30~40명	50~65명	5~10명	전수관리 (200명)	300명
혼합지역	15~25명	65~80명	5~10명	전수관리 (200명)	300명
외래 관리지역	5~15명	75~90명	5~10명	전수관리 (200명)	300명

312

□ 장기입원 사례관리

가. 정의

입원진료를 이용하는 의료급여수급자 중에 부적정 의료이용 행태를 보이는 대상자를 선정하여 제도안내, 의료이용 정보제공, 건강상담, 자원연계 등을 수행하는 일련의 과정

□ 장기입원 사례관리

가. 정의

- 입원진료를 이용하는 의료급여수급자 중에 외래진료가 가능한 대상자를 선정하여 제도안내, 의료이용 정보제공, 건강상담, 자원연계 등을 수행하는 일련의 과정

제6편 의료급여 사후관리 및 권익구제

344

~

345

Ⅰ. 부당이득 등의 확인 및 조사

□ 의료급여의 제한 및 상해요인 조사

다. 구상권((2) 수급권자가 제3자로부터 손해배상을 받은 경우)

의료급여가 종료된 이후 손해배상을  받은 경우

‑ 기 발생한 의료급여비용에 대한 배상을 포함한 손해배상이 이루어진 경우(이미 치료한 진료비가 손해배상금에 포함되었을 경우), 치료비 합의금 내에서 의료 급여비용에 대해 수급권자를 납부의무자로 부당이득 결정 → 합의금을 초과한 급여비용은 제3자에게 구상권 행사

‑ 기 발생한 의료급여비용이 포함되지 않고 손해배상이 이루어진 경우(이미 치료한 진료비가 손해배상금에 포함되지 않은 경우) 제3자에게 구상권 행사

Ⅰ. 부당이득 등의 확인 및 조사

□ 의료급여의 제한 및 상해요인 조사

다. 구상권((2) 수급권자가 제3자로부터 손해배상을 받은 경우)

의료급여가 종료된 이후 손해배상을 받은 경우

‑ 합의 이전 진료에 대해 의료급여를 적용받은 경우 → 가해자에게 구상결정 (의료급여 제한사항에 해당하지 않음)

- 합의 이후 사고상병과 후유증 진료에 대해 의료급여를 적용받은 경우 → 수급권자를 납부의무자로 부당이득 결정

구분	제3자의 가해일	합의일	합의일 이후
날짜	2020.7.1	2020.7.31	2020.8.1
처리	합의일까지 구상청구		부당이득 환수

※ 의료급여 상해요인 업무 매뉴얼 p72~74 참조

※ 의료급여법 제15조의 급여제한은 자신의 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우로 제한

380

□ 개설기준위반 의료급여기관

마. 의료급여비용 지급보류(거부)

지급보류(거부) 요청 절차

- 지급보류 예정통보 : 의료급여기관에 예정통보 문서 및 의견제출서 송부

※ 이의가 있는 경우 의료급여기관은 통지 받은 날부터 7일 이내 의견서 제출

- 해당 개설기준위반 의료급여기관 소재지인 대표보장기관이 공단본부(급여사업실 의료복지부)에 공문으로 요청

지급보류 해지 및 이자지급 요청 절차

- 지급보류 예정통보 : 의료급여기관에 예정통보 문서 및 의견제출서 송부

- (대상)개설기준위반 의료급여기관이 무죄 판결의 확정 또는 불기소처분 (‘혐의 없음’ 또는 ‘죄가 안됨’ 처분에 한정) 으로 확인된 경우

- (업무처리절차)

1. 지급보류 해제 및 이자지급 협조 요청 (보장기관→공단)

2. 구축자료 삭제 요청 : 결정 건인 경우 결정취소 후, 결정 전인 경우 즉시 구축자료 삭제요청(보장기관→공단)

※ 「개설기준위반 의료급여기관 환수관리」 업무처리요령 참조

【업무흐름도】

구분		공단 지사		공단본부 (급여사업실 의료복지부)		복지부		시도		시군구
환수		* 관련 자료 입수		해당 기관에 지급된 의료급여 비용 부당금액 발췌 및 내역 통보		통보		통보		사전통지 및 부당이득 환수
지급 보류				해당 기관이 폐업하지 않고 계속 운영 중인 경우 내역 직접 통보						지급보류 요청 공문 발송

* 수사기관은 해당기관에 대한 수사자료를 각 지자체, 보건소, 공단지사 등에 보내고 있음

□ 개설기준위반 의료급여기관

마. 의료급여비용 지급보류(거부)

지급보류(거부) 절차(공단)

- 지급보류 예정･결정통보 : 의료급여기관에 예정･결정통보 문서 및 의견제출서 송부

※ 개설기준위반 지급보류 업무처리절차 개선(20.6.1.)으로 건강보험공단에서 지급보류 업무 통합 수행

단, 개선일(20.6.1) 이전 수사자료 입수 건은 보장기관에서 지급보류 예정･결정 통보 처리

- 지급보류 해지 및 이자지급 : 개설기준위반 의료급여기관이 무죄판결의 확정 또는 불기소처분(‘혐의없음’ 또는 ‘죄가 안됨’ 처분에 한정)으로 확인된 경우

지급보류금액 납부반영(보장기관)

- 지급보류금액이 있는 경우 보장기관에서 환수결정 후 공단에 지급보류금액을 보장 기관 계좌 입금 요청

단, 지급보류금액 납부반영 시 보장기관 에서 반환 및 이자 지급처리

- (업무처리절차)

1. 지급보류 금액 통보(공단→보장기관)

2. 지급보류 금액 요청(보장기관→공단)

3. 지급보류 납부반영(세외수입 처리)

※ 「개설기준위반 의료급여기관 환수관리」 업무처리요령 참조

【업무흐름도】

구분		공단 지역 본부		공단본부 (급여사업실 의료복지부)		복지부		시도		시군구
환수		* 관련 자료 입수		해당 기관에 지급된 의료급여 비용 부당금액 발췌 및 내역 통보		통보		통보		사전통지 및 부당이득 환수
지급 보류		지급 보류 절차 수행		해당기관 지급보류 등록 후 내역 직접 통보						지급보류 금액 납부반영

386

□ 건강보험 요양급여 환수대상 의료기관의 의료급여 부당이득 환수

다. 환수절차

(2) 대표보장기관은 통보받은 자료를 바탕으로 유형별 환수절차 결정

② 재심 의료급여비용 환수절차에 따라 환수

- 공단으로부터 통보 받은 서류와 대표보장기관이 추가로 확인한 자료 일체를 심사평가원에 송부

* 종합병원 이상 : 대표보장기관 → 심사평가원 본원 통보

* 병원급 이하 : 대표보장기관 → 심사평가원 해당 지원 통보

□ 건강보험 요양급여 환수대상 의료기관의 의료급여 부당이득 환수

다. 환수절차

(2) 대표보장기관은 통보받은 자료를 바탕으로 유형별 환수 절차 결정

② 재심 의료급여비용 환수절차에 따라 환수

- 공단으로부터 통보 받은 서류와 대표보장기관이 추가로 확인한 자료 일체를 심사평가원에 송부

* 상급종합병원 : 대표보장기관 → 심사평가원 본원 통보

* 종합병원이하 : 대표보장기관 → 심사평가원 해당 지원 통보

제7편 각종 서식

496

(서식 추가)

[서식 47]

[임신･출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법 별지 제2호서식]

보청기 적합관리 급여 청구서

498

(서식 추가)

[서식 48]

[임신･출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법 별지 제3호서식]

보청기 적합관리 확인서

507

[서식 53]

의료급여일수 연장승인 신청서

(뒷면) 의료급여 상한일수 연장신청･승인 절차

1. 연장승인일수는 희귀질환자, 중증난치질환자, 그 외 기타질환 수급권자는 1회당 90일 이내에서 시군구가 승인합니다.

5. 만성고시질환(의료급여수가의 기준 및 일반기준 제22조)

① 정신 및 행동장애(뇌전증포함)(F00-F99, G40-G41)

⑪ (신 설)

[서식 55]

의료급여일수 연장승인 신청서

(뒷면) 의료급여 상한일수 연장신청･승인 절차

1. 연장승인일수는 등록 중증질환, 희귀중증난치질환(결핵 포함)의 경우 1회당 90일 이내, 만성고시질환의 경우 1회당 75일 이내, 기타질환의 경우 1회 90일, 2회 55일 이내에서 시군구가 승인합니다.

5. 만성고시질환(의료급여수가의 기준 및 일반기준 제22조)

① 정신 및 행동장애(F00~F99)

⑪ 뇌전증(G40~G41)

510

[서식 55]

의료급여일수 연장 결과 통보서

(뒷면)

1. 연장승인

○ 상기 연장승인일수는 90일 이내에서 시장･군수･구청장이 승인한 것입니다.

2. 조건부 연장승인

○ 등록 희귀질환, 중증난치질환 및 등록 중증질환으로 455일(상한일수 365일 + 1차연장승인 90일)을 초과하거나 만성고시질환으로 455일(상한일수 365일 + 1차연장승인 90일)을 초과하는 경우 또는 기타 질환(들)로 545일(상한일수 365일 + 2차연장승인 180일)을 초과하는 경우에는 시군구에서 선택의료급여기관 적용통보서를 받게 됩니다.

[서식 57]

의료급여일수 연장 결과 통보서

(뒷면)

1. 연장승인

○ 상기 연장승인일수는 등록 중증질환, 희귀중증난치질환(결핵 포함)의 경우 1회당 90일 이내, 만성고시질환의 경우 1회당 75일 이내, 기타질환의 경우 1회 90일, 2회 55일 이내에서 시장･군수･구청장이 승인한 것입니다.

2. 조건부 연장승인

○ 등록 중증질환, 등록 희귀･중증난치질환(결핵 포함) 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수 365일+1차연장승인 90일)을 초과하거나 만성고시질환 중 하나의 질환으로 각각 455일(상한일수 380일+1차연장승인 75일)을 초과하는 경우 또는 기타질환(들)로 545일(상한일수 400일+2차연장승인 145일)을 초과하는 경우에는 시군구에서 선택의료급여기관 적용통보서를 받게 됩니다.

513

[서식 57]

선택의료급여기관(신규･변경) 신청서

신청사유

① 등록 희귀질환, 중증난치질환 중 하나의 질환으로 상한일수+90일을 초과하여 연장승인을 받으려는 경우(   )

② 등록 중증질환 중 하나의 질환으로 상한일수+90일을 초과하여 연장승인을 받으려는 경우(   )

③ 만성고시질환 중 하나의 질환으로 상한일수+90일을 초과하여 연장승인을 받으려는 경우(   )

④ 상기 ①, ② 외의 기타 질환(들)으로 상한일수+180일을 초과하여 연장승인을 받으려는 경우(   )

(이하 생략)

[서식 59]

선택의료급여기관(신규･변경) 신청서

신청사유

① 등록 중증질환, 희귀･중증난치질환(결핵포함) 중 하나의 질환으로 상한일수+90일을 초과하여 연장승인을 받으려는 경우(   )

② 만성고시질환 중 하나의 질환으로 상한일수+75일을 초과하여 연장승인을 받으려는 경우(   )

③ 상기 ①, ② 외의 기타 질환(들)으로 상한일수+145일을 초과하여 연장승인을 받으려는 경우(   )

④ 자발적으로 신청하고자 경우(   )

⑤ (삭  제)

제8편 부록

672

8. 의료급여일수 연장승인 안내

□ 1회당 연장승인 일수는 90일로 동일합니다,

등록 중증질환, 등록 희귀･중증난치질환(등록 결핵 포함), 만성고시질환 및 기타질환 등 질환군별 급여일수에 따라 1회당 90일 이내 보장기관에서 승인한 일수

□ 개인 급여일수가 365일을 초과하기 전에 꼭 연장승인을 신청하시기 바랍니다.

의료급여수급권자가(국가유공자 등 타법 수급권자 포함) 급여 상한일수 365일을 초과하기 전에 연장승인신청을 하지 않을 경우 건강보험 의원급 본인부담률에 준하는 금액(입원 20%, 외래･약국 30%)을 본인이 부담하여야 합니다.

8. 의료급여일수 연장승인 안내

□ 1회당 연장승인 일수는 각 질환별로 상이합니다.

등록 중증질환, 희귀중증난치질환(결핵 포함)의 경우 1회당 90일 이내, 만성고시질환의 경우 1회당 75일 이내, 기타질환의 경우 1회 90일, 2회 55일 이내 보장기관에서 승인한 일수

□ 개인 급여일수가 각 질환별 연간 급여일수를 초과하기 전에 꼭 연장승인을 신청하시기 바랍니다.

의료급여수급권자가(국가유공자 등 타법 수급권자 포함) 각 질환별 급여 상한일수를 초과하기 전에 연장승인신청을 하지 않을 경우 건강보험 의원급 본인부담률에 준하는 금액(입원 20%, 외래･약국 30%)을 본인이 부담하여야 합니다.

※ 질환군별 급여일수 : 등록 중증질환, 희귀･중증난치질환(결핵 포함)의 경우 365일, 만성고시질환의 경우 380일, 기타질환의 경우 400일