참고 5	지정 신청서(예시)

착한가격 업소(물가안정 모범업소) 지정 신청서
업소일반 현 황	업소명	사오정식당(사업자등록번호)				대 표 자
	업 종					전화번호	(061) -
	주 소	도로명 새주소(기존주소)
주 요 취급품목 가 격	품 목		가 격(원)		품 목			가 격(원)
가격인하․ 동결․인상 여 부	최근 1년 내 가격인하 여부 (품목/인하 일자)			- 0000(’00년 00월) -
	가격동결(동결 기간)			- ’00년 00월 ~ 현재
	최근 6개월 내 가격인상 (품목/인상 일자)			- 0000(’00년 00월) -
정책 이행 및 호응 (○표기)	옥외 가격표시제 이행 여부			이행 ( ) / 미이행 ( )
	원산지 표시제 이행 여부			이행 ( ) / 미이행 ( )
	지자체 시책 1 호응 여부			시책 명, 실적
	지자체 시책 2 호응 여부
	종사자 친절도			상, 중, 하 / 설명
	영업장 청결도			상, 중, 하 / 설명
	할인 여부 : 경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( )
	표창 여부(최근 5년간) : 국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) / 자치단체장[시장, 군수, 구청장]( )
2013년 착한가격 업소(물가안정 모범업소) 지정을 신청합니다. 2013년 월 일 신청인 : (인) 000시장·군수 귀하