[별지 제1호 서식]

양식어가 배합사료 구매자금 지원 사업신청서

신청자 (신청법인)	성명 (대표자명)				업체명 (법인명)
	생년월일 (법인등록번호)				전화번호
	주 소 (법인소재지)
양식장 정보 (신청일 기준으로 작성)	총 시설면적	㎡				양식품종
	총 수면적	㎡
	면허·허가·신고번호		어장 또는 시설소재지(동·리·번지까지 기재)
	신청금액(융자)		천원
배합사료 직불제	□ 참여 □ 해당없음		참여연도				지원금액 (천원)
사업규모	연간 배합사료 급이 계획량 톤
변경내용	(당초) → (변경)
개인정보 수집, 제공 및 이용 동의 동의 □ 비동의 □	양식어가 배합사료 구매자금 지원사업 신청 대상자의 개인정보를 아래와 같이 수집하여 이용함을 알려드립니다. 목적 : 양식어가 배합사료 구매자금 사업자 선정 및 지원 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 어업경영체등록여부, 사업신청서 기재사항 제공받는 자 : 시․도지사, 특별자치도(수산기술보급기관 등 사업자 선정, 관리주체) 귀하는 개인정보 수집․이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 동의를 거부할 경우 동 사업대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. * 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 따라 위 각호의 사항을 고지 받고 개인정보처리에 동의합니다.
2021년 양식어가 배합사료 구매자금 지원사업 시행지침에 따라 위와 같이 신청합니다. 첨부서류 : 1. 양식 면허(행사계약 포함)·허가·신고 서류 사본 1부. 2. 어업경영체 등록확인서 사본 1부. 3. 배합사료 구매계획서(별지 제3호 서식) 1부. 4. 신용조사서 1부. 5. 변경사유서(사업을 승계할 경우에 한함) 1부 6. 재해보험 가입 증명 서류 사본(대상사업자) 1부. 20 년 월 일 신청자 (서명 또는 날인) ○ ○ 시·도지사 귀하