【서식 1】

기간제근로자 응시원서
※ 접수번호

사진부착 (3×4㎝)			인적사항		성명				생년월일						성별
					주소			(우: )
					연락처(휴대전화)
학력사항	학력				재학기간						전공		수학구분				비고
													졸업/재학/ 수료/중퇴
													졸업/재학/ 수료/중퇴
													졸업/재학/ 수료/중퇴
경력사항	직장명				근무기간						근무부서		담당업무				비고
자격증	자격명			취득일자			발급기관			자격명				취득일자		발급기관
위 기재사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2024 년 2 월 일 응시자 (인) 전라남도지사 귀하

응시원서 작성요령

1. 응시원서는 반드시 소정 양식을 다운 받아 작성하여 제출

2. 응시원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인의

불이익이 됨

3.『응시원서』는 아래의 ≪작성요령≫에 따라 작성함.

≪작 성 요 령≫

① 주    소: 주소는 현재 거주하는 곳을 기재하며, 연락처(휴대전화)는 긴급연락이 가능하도록 정확히 기재

※ 휴대전화 미기재(오기재)로 연락 불능 시 불이익은 일체 응시자의 책임

② 사    진: 최근 6개월 이내 촬영한 사진

③ 학력사항: 학력란에 구체적인 학교명은 기재할 필요 없고 대학교 재학, 고등학교 졸업 등으로 기재할 것.

※ 졸업 외에 재학 ․ 휴학 ․ 수료 ․ 중퇴인 경우도 기재(관련 증명서 첨부)

④ 경    력: 행정기관, 민간회사 등 근무경력을 기재

※ 기재 공간이 부족할 경우 붙임으로 작성 가능

⑤ 면허(자격)증: 해당 면허(자격)증 명을 기재하고, 사본 제출

※ 전공, 사무관리 ․ 정보처리분야 자격증 등

【서식 2】

자 기 소 개 서

※ 위 양식에 따라  A4용지 1매 내외로 자유롭게 작성(1500자 내외)하되, 지원동기,      성장과정, 직무수행능력(응시분야 관련성, 근무경력 및 전공), 업무수행계획(포부나 자세)       등이 나타나도록 작성

※ 작성시 출생지, 학교명, 부모직업 등 개인신상을 직·간접적으로 알 수 있는

내용은 작성 제외

2024   2.    .

작성자                      (서명)

【서식 3】

개인정보이용동의서
본인은「개인정보보호법」제15조 제1항, 제2항에 따라 전라남도 토지관리과 기간제근로자 채용 응시원서 제출 시 개인정보 활용에 동의합니다.
	① 제공받는 기관		전라남도
	② 이용 목적		제출서류 진위여부확인 및 신원조회
	③ 제공 항목		성명, 주민번호, 등록기준지 등
	④ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일로부터 ( 1개월 )
	⑤ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의		□ 동의함 □ 동의하지 않음
2024. 2. .
성명 (서명 또는 인)

≪ 개인정보자료제공 동의서 유의사항 ≫

ⓛ 수집된 개인정보자료·개인정보 제공동의서는 제출 서류의 진위여부 확인 및 신원조회     목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리·폐기되며, 수집하려는    개인정보의 항목은 위와 같습니다.

➁ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원   조회를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

【서식 4】

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 전라남도 대변인실

2. 이용사무(이용목적) : 기간제근로자 채용 심사

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	결격사유 유무 정보

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2024년   2월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

【서식 5】

채용 결격사유 미해당 확인서

본인은 전라남도 토지관리과 기간제근로자 채용과 관련하여 전라남도 공무직 인사 관리 규정 제7조에 의한 아래와 같은 채용 결격사유에 해당 없음을 확인합니다.

1. 피성년후견인 또는 피한정후견

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

3. 금고 이상의 형을 선고 받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

4. 금고 이상의 형을 받고 그 집행유예기간이 끝난 날로부터 2년이 지나지 아니한 사람

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예 기간 중에 있는 사람

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실ㆍ정지된 사람

7. 국가 또는 지방자치단체, 공공기관에서 공무원이나 노동자로 재직한 기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

8. 「형법」 제303조 또는 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제10조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

9. 징계로 파면처분을 받은 날로부터 5년이 지나지 아니한 사람

10. 징계로 해임처분을 받은 날로부터 3년이 지나지 아니한 사람

2024년    2 월     일

위 확인자 : 성명             (서명)

전라남도지사  귀하

【서식 6】(선택)반환 청구 필요시 작성

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
전라남도지사 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]