지    원    서

공모 직위명

(재)전남연구원 원장

인적사항

성 명

(한글)

(한자)

주 소

전 화

[자택] (    )               -

[직장] (    )               -

휴대폰

E-mail

지 원 서 (부 본)																사 진 (1) 6개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진으로 2매 모두 동일원판 이어야 함 (3.5㎝×4.5㎝)
공 모 직 위 명	(재)전남연구원 원장
*응모번호						성 명			(한글)
									(한자)
주민등록 번 호								-

지 원 서 (접수증)																사 진 (2)
공 모 직 위 명	(재)전남연구원 원장
*응모번호						성 명			(한글)
									(한자)
주민등록 번 호								-
2024년 월 일 (재)전남연구원 이사장 (인)

※ 주민등록번호 수집근거 : 지방자치단체 출자·출연 기관의 운영에 관한 법률 시행령 제23조

이    력    서

1. 인적사항

성 명	한 글		생 년 월 일	년 월 일	사 진 (3.5㎝×4.5㎝)
	한 문		주민등록번호	-
	영 문
주 소	자 택	(연락처 ☎ 휴대폰 )
	직 장	(연락처 ☎ 휴대폰 )

2. 학  력

기 간	학 교 명	전 공 분 야	학 위 명
～
～
～
～

3. 경  력

기 간	근 무 기 관	직명(직위)	발 령 청
～
～
～
～
～
～
～
～

4. 상훈 경력

수 상 연 도	상 훈 명	표 창 기 관

5. 병역사항

병 역	필, 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 년 개월)

6. 자격 사항

취 득 일 자	자 격 명(등급)	발 급 기 관

7. 사회봉사활동 경력

기 간	봉 사 내 용	관 련 기 관․단 체

8. 기타 자기소개(지원동기, 업적 등)

상기 내용은 사실과 틀림없음을 확인함.

2024.    .   .

위 본 인 :                 (인)

연구실적 및 주요 업적

□ 논  문

발표년도	논 문 제 목	학 술 지 명	저자(단독, 공동)

※ 한국연구재단 등재지 및 등재후보지 게재논문만을 기재하기 바랍니다.

□ 저  서

출판년도	저 서 제 목	출 판 사 명 (ISBN 등재번호)	저자(단독, 공동)

※ ISBN 등록된 저서만을 기재하기 바랍니다.

□ 국가 및 지역발전에 기여한 업적

기 간	주 요 업 적	해 당 기 관 명

※ 자문위원, 연구사업 참여업적, 지역개발 참여업적 등

2024.    .   .

위 본 인 :                 (인)

직무수행계획서 : 연구원 발전에 대한 소견

※ 본인의 경력․활동경험 등과 연계한 조직운영 방침, 지역현안의 진단 및 도정 지원방안,
연구원의 대내․외적 역할 제고 등 발전방향, 조직역량 강화 등 경영혁신방안 제시

※ 자유양식으로 기술하되 A4 5매 내․외로 작성

2024.   .   .

위 본 인 :                 (인)

개인정보 수집․이용 제공 동의서

□ 개인정보 수집·이용에 관한 고지사항

개인정보의 수집·이용 목적	성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호 등 (채용 관련 인적·성적·자격사항 파악 및 확인, 안내SMS)
수집하려는 개인정보의 항목	채용 응시원서 기재사항 및 제출서류 기재 사항 경력 및 자격사항, 학력사항, 병역사항, 신원조사, 범죄경력 등
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 종료 후 5년 보존
동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 응시원서 접수를 할 수 없습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적 동의   □ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제공에 관한 고지사항

개인정보를 제공받는 자	자격발행 기관 확인
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	제출서류 사실여부 확인
제공하는 개인정보의 항목	이름, 주민번호, 전화번호 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	조사목적 달성 시까지
동의를 거부할 수 있습니다.

개인정보의 제공 동의  □ 동의함	□ 동의하지 않음

2024년   월   일

신청인                (인)

(재)전남연구원 귀중

자기검증기술서

안녕하십니까?

본 질문지는 (재)전남연구원 원장 예비후보의 인사검증을 위하여 대상자가 직접 작성하시는 ‘자기검증기술서’로서, 그 결과는 앞으로 고위 공직후보로서의 적격성 여부를 판단할 매우 중요한 기초 자료가 됩니다. 따라서 도민들에게 자신을 있는 그대로 보여드린다는 마음으로 솔직하게 답변해 주시면 감사하겠습니다.

만약 답변하신 내용이 사실과 다른 것으로 확인될 경우, 임용 취소 및 징계사유에 해당되어 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

답변하신 사항은 인사검증 목적으로만 사용되며 모든 내용에 대한 비밀은 철저히 보장됩니다. 감사합니다.

2024.   .   .

위 확인자  주 소 :

성 명 :                 (인)

(재)전남연구원 원장후보자추천위원회위원장 귀하

1. 가족 관계

1	가족 관계는 어떻게 되십니까? (부모·배우자는 ○ 또는 ×, 자녀는 명수 기입)	부( ), 모( ), 배우자( ), 자( ), 녀( )
2	본인, 배우자 또는 자녀 중 이중국적 상태에 있는 사람이 있습니까?		예 ( )	아니오 ( )
3	본인, 배우자, 자녀가 실제 거주지와 주민등록상 주소지가 다르거나 과거 그런 경우가 있었습니까?		예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ 가족관계와 관련, 추가적으로 소명하고 싶은 사항이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. ※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

2. 병역의무 이행

1	본인(배우자) 또는 자녀 중 한국국적을 포기함으로써 대한민국 병역의무를 면제받은 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
2	자녀가 본인의 친척 또는 지인이 재직 중인 기관이나 기업체에서 공익근무요원 또는 산업기능요원 등으로 근무한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
3	본인(배우자) 또는 자녀 중 병역법 위반으로 처벌 받거나 병역비리 사건에 연루된 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

3. 범죄경력 및 징계

1	검찰·경찰 등 수사기관의 수사(출석, 서면제출 등)를 받은 적이 있거나 현재 진행 중에 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
2	불기소처분(공소권 없음, 혐의없음, 기소유예, 기소중지 등)을 받은 사실이 있습니까 ?	예 ( )	아니오 ( )
3	형사처벌(징역, 금고, 벌금, 집행유예 포함)된 적이 있거나 현재 형사재판이 진행 중에 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
4	음주운전으로 적발되거나 교통사고를 낸 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
5	음주측정 거부로 단속된 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
6	성 관련 범죄로 처벌받은 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
7	청탁, 알선, 금품수수 등의 범죄로 처벌받은 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
8	재직 중 징계위원회에 회부 중이거나 회부된 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

4. 재산형성 등

1	본인, 배우자 또는 자녀가 비연고지에 농지(전·답) 또는 임야를 취득한 경력(현재 보유 포함)이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
2	(해당자만 응답) 농지 등은 어떻게 취득하셨습니까?	상속	증여	매매	기타
3	(해당자만 응답) 농지를 직접 경작하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
4	미성년 혹은 무소득 자녀 명의의 부동산이나 혹은 보유하고 있는 주식이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
5	본인, 배우자 또는 자녀가 세무관서로부터 부동산 양도와 관련하여 세무조사를 받은 적이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
6	본인, 배우자 또는 자녀가 해외에 예금계좌, 주식, 부동산, 사업체 등을 보유하고 있거나 보유한 적이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
7	부동산 취득, 자녀 진학 등을 위해 실제 거주하지 않으면서 주소만 옮긴 경력이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

5. 납세의무 이행 등

1	본인, 배우자 또는 자녀가 세무관서로부터 세무조사 또는 과세자료 해명안내를 받거나 소득세 또는 부가가치세 고지(수정신고 납부 포함)를 받은 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
2	본인, 배우자 또는 자녀가 상속·증여와 관련하여 세무조사를 받거나 상속세 또는 증여세 고지(수정신고 포함)을 받은 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
3	본인 또는 배우자가 연말정산 부당공제와 관련하여 소득세를 추가로 납부한 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
4	본인, 배우자 또는 자녀가 국세나 지방세를 체납한 적이 있습니까? (개인과 기업 포함)	예 ( )	아니오 ( )
5	본인, 배우자 또는 자녀가 건강보험료, 국민연금 등 사회보장보험료를 체납한 적이 있었습니까?(개인과 기업 포함)	예 ( )	아니오 ( )
6	본인, 배우자 또는 자녀가 금융기관 대출금을 연체하여 채무불이행자로 등록된 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
7	세금 등을 체납하여 자산 압류를 당한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
8	세금 감면을 위해 실제 거주하지 않으면서 주소만 옮겨 놓은 경우가 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

6. 학력 및 경력

1	‘수료’한 과정을 ‘학위 취득’으로 표기한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
2	미인가, 인가취소 등 논란이 되었던 국내·외 대학에서 학위를 취득한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
3	‘강사’, ‘겸임교수’, ‘외래교수’ 등의 경력을 ‘교수’로 표기한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
4	사외이사(비상임이사)를 맡고 있거나 맡았던 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

7. 연구윤리

1	본인이 작성(단독 및 공동연구 포함)한 논문이 연구윤리와 관련하여 언론에 보도되거나 조사를 받은 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
2	논문을 작성하면서 타인의 연구 성과물을 인용한 후 적절한 인용표시를 하지 않은 사례가 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
3	타인과 공동으로 논문을 작성하면서 실제 기여한 범위를 넘어 주요 저자로 기재된 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
4	연구 부정행위 또는 연구비 부정사용으로 조사 또는 처벌을 받은 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

8. 직무윤리

1	퇴직 이후 퇴직 전에 맡은 업무와 관련 있는 기관에 취업한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
2	본인 또는 배우자와 직·간접적으로 연관이 있는 기관·단체에 자녀 또는 친척이 취업한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
3	업무와 직·간접적으로 관련이 있는 개인이나 기관·단체로부터 통상의 기념품이 아닌 물품을 받거나 해당 기관 등의 시설을 이용한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
4	업무와 직·간접적으로 관련이 있는 개인이나 기관·단체로부터 금전을 차용한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
5	각종 인허가, 계약, 승인 등과 관련하여 부적절한 부탁을 하거나 사람을 소개해준 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
6	승진, 전보 등 인사와 관련하여 다른 사람의 부탁을 받거나 다른 사람에게 부탁한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
7	본인이 경영하던 사업체가 회계처리, 계약체결 등과 관련하여 조사를 받거나 불이익 처분을 받은 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

9. 사생활 및 기타

1	공무 수행에 지장을 줄 수 있는 질병 또는 장애가 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
2	개인파산 전력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
3	성희롱 등 도덕적 문제로 항의, 민원이 제기되는 등 문제가 된 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
4	배우자 또는 가족에게 폭력을 행사하여 문제가 된 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
5	연가 등 적절한 조치 없이 해외여행을 한 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
6	사회 통념상 논란이 될 수 있는 도박을 한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
7	본인, 배우자 또는 직계 존비속이 민사소송에 연루된 적이 있거나, 현재 진행 중인 재판이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
8	가족 중에서 자녀의 외국 국적 취득을 위해 출산 목적으로 해외에 나간 경우가 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.