[ 별지 제4호서식 ]

(앞 쪽)

행정정보 공동이용 사전동의서

※ 뒷 쪽의 작성 방법을 읽고 기재합니다.

1. 사무의 명칭 : 신문사업 ․ 인터넷신문사업 ․ 잡지사업 등록․변경등록

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
<법 인> 법인등기사항증명서
<개인, 단체> 건물등기사항증명서

3. 이용기관의 명칭 : 전라남도 대변인실

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

년     월   일

동의인   성        명(법인명) :                           (서명 또는 인)

주민등록번호(법인등록번호) :

전 화 번 호 :

(뒷 쪽)

<기재 요령>

1. “사무의 명칭”

업무처리담당자가 공동이용을 통하여 처리할 사무의 정확한 명칭을 기재합니다.

2. “공동이용 행정정보(구비서류)”

“공동이용 행정정보(구비서류)”란에는 해당 민원(고객)사무를 처리하기 위하여 공동이용하도록 승인을 얻은 구비서류 정보 중에서 민원인(고객)이 공동이용을 동의하는 구비서류의 명칭을 기재하고, 그 옆에 서명을 하여 동의를 표시합니다.(“○” 표시 등을 사용하지 않으며, 민원인(고객)이 해당 구비서류 정보를 직접 제출하고자 하는 경우에는 기재하지 않습니다)

3. “이용기관의 명칭”

민원인(고객)이 공동이용에 동의한 구비서류에 대하여 공동이용을 통하여 사무를 처리하는 이용기관의 명칭 및 부서를 그 업무처리담당자가 기재합니다.

4. “성명”, “주민등록번호” 및 “전화번호”

민원인(고객)의 본인의 성명 및 주민등록번호와 직장․자택․휴대폰 전화번호 중 연락이 가능한 번호를 하나 이상 기재합니다.