【서식 1-1】
접수번호		접수일자		접수기관
여수·순천 10·19사건 유족 증언녹화 대상자 선정을 위한 여수·순천 10·19사건 피해 신고서 * 유족 증언녹화 대상자는 노약자 위주로 선정할 예정으로, 피해신고를 하였더라도 제외될 수 있음
신고인	성 명(한자)	( )	생년월일
주 소		전화번호
피해자와의 관계	□ 피해자, □ 유족(피해자의 ), □ 경험·목격자, □ 기타( )
피해자	성 명(한자)	( )	출생년월일 (당시 나이)		성별	□ 남 □ 여
신고 사유	□ 사 망	년 월 일 사망
□ 행방불명	년 월 일경 행방불명
□ 상 해	년 월 일 상해
당시 본적		당시 직업
당시 주소		가족 사항
수형사실	형선고일	복역장소	형량	수형내용	출소일
발생 일시(시기)
발생 장소(지역)
경험자 또는 목격자	성명	생년월일	주소	전화번호
증거자료	자료명	내 용
피해 경위	※ 6하원칙에 따라 기재 (피해자가 2인 이상일 경우 서식 1-2에 기재)
년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) ○○시장·군수 귀하
구비서류	신고인(대표자) 제출서류
1. 피해자(사망자)의 호적, 제적등본(사망자·행방불명자·수형사실 이후 사망자의 유족에 한한다.) 1부. 다만, 호적 또는 제적이 없는 경우에는 그 사유서 2. 신청사유를 소명할 수 있는 증빙자료
작성시 유의사항
“피해자” 란은 신고내용 관련자(피해자)의 인적사항을 기재 “사건 관련 기관”, “경험자 또는 목격자”, “증거자료” 란은 해당되는 경우에 작성하고 관련 입증자료를 함께 제출 사건의 내용(일자, 장소 포함)은 구체적으로 상세하게 작성하고, 신고내용을 입증할 수 있는 사진, 기록 등을 보유하고 있는 경우 함께 제출 “수형사실”란은 피해자가 여수·순천 10·19사건과 관련해 수형사실이 있을 경우 작성

【서식 1-2】
피 해 자
성 명(한자)		( )		출생년월일				성별		□남 □여
신고 사유	□사 망	년 월 일 사망
	□행방불명	년 월 일경 행방불명
	□상 해	년 월 일 상해
당 시 본 적
당 시 주 소
수 형 사 실		형선고일	복역장소		형량		수형내용		출소일
피 해 경 위		※ 6하원칙에 의거 기재
피 해 자
성 명(한자)		( )		출생년월일				성별		□남 □여
신고 사유	□사 망	년 월 일 사망
	□행방불명	년 월 일경 행방불명
	□상 해	년 월 일 상해
당 시 본 적
당 시 주 소
수 형 사 실
		형선고일	복역장소		형량		수형내용		출소일
피 해 경 위		※ 6하원칙에 의거 기재

【서식 2】

피해자(희생자)의 유족명단
성 명 (한 자)	생년월일	희생자와의 관 계	본 적	주 소
( )		의
( )		의
( )		의
( )		의
( )		의
( )		의
( )		의
( )		의
( )		의
( )		의

【서식 3】

개인정보 제공 및 활용 동의서

1. 개인정보 수집 목적

• 여수·순천 10·19사건 피해자 통계 확보 및 피해자 유족증언 녹화 대상자 선정 자료 등으로 활용

2. 정보를 제공받는 기관 : 전라남도

3. 개인정보 수집 항목

항목	주요내용
신고인	성명, 생년월일, 주소, 희생자와의 관계, 전화번호
희생자	성명, 출생년월일, 성별, 본적, 주소, 연령, 당시 직업, 피해사실(사망, 행방불명, 상해, 수형) 및 피해경위
유족	성명, 생년월일, 본적, 주소, 희생자와의 관계
경험자 및 목격자	성명, 생년월일, 주소, 전화번호

4. 개인정보 보유 및 이용기간

• 개인정보 자료는 관련법령에 따라 보존하고 수집된 정보는 보유․이용 목적이 달성되거나 보유․이용기간이

종료한 경우 파기

5. 개인정보 제공

• 여수·순천 10·19사건 피해자 유족증언 녹화대상자 선정 및 피해자 통계작성을 위하여 개인정보처리자와 개인정보보호책임자에게 정보 제공되고, 제3자(공공기관, 단체, 유관기관 등 여수·순천 10·19사건 관련 사업을 수행하는 자)에 개인정보 제공시 소관업무 수행의 범위내 통계 목적으로 특정인을 알아볼 수 없도록 제공

6. 동의를 거부할 권리 및 동의거부에 따른 불이익

• 개인정보처리자(지자체, 단체 등)는 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

• 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 여수·순천 10·19사건 피해자 유족증언 녹화 대상자 선정 및 피해자 통계 작성을 위한 역사자료로 활용됨

위 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?        □ 동의함      □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

2020년    월      일

성 명 :             (인)

전라남도지사 귀하