청구인의 대표자증명서

성  명

최 영 윤

주민등록번호

(국내거소신고번호ㆍ외국인등록번호)

주  소

(거소ㆍ체류지)

순천시 남정동 546-12

(전화번호 : 010-2007-3039)

청구종류

□「지방자치법」제16조에 따른

순천시 중앙지하상가 임대보증금 지급요청 감사청구

서명요청기간

2010년 7월 7일부터 2010년 9월 6일까지

(제외기간 :     년   월   일부터     년   월   일까지)

위 사람은 「지방자치법 시행령」 제12조제2항 및 제20조제2항에 따른 청구인의 대표자로서 위와 같이 19세 이상의 주민에게 서명을 요청할 권한이 있음을 증명합니다.

2010년     7월     6일

전 라 남 도 지 사	직인

비고 : 청구종류란의 (     )에는 조례의 명칭이나 감사청구의 주요내용을 요약한

청구명을 적습니다.