[별지 제3호의3서식]

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금융거래 및 부동산정보 제공동의 철회서

1. 재산등록의무자 인적사항

성 명	소 속	직 급	직 위

2. 정보제공 동의 철회자

관 계	성명	철회 사유	철회 여부		확인(서명)
			금융	부동산
			□	□	(서명)
			□	□	(서명)
			□	□	(서명)
			□	□	(서명)
			□	□	(서명)

「공직자윤리법」 제6조제5항 및 제6항에 따른 금융거래 또는 부동산정보 제공동의를 위 사유와 같이 철회하려고 합니다.

년     월      일

재산등록의무자              (서명 또는 인)

※ 참고사항

○ 재산등록의무자의 성명 및 소속, 직급(직위) 등을 기재하십시오.

○ 금융거래 또는 부동산 정보제공에 동의를 했던 사람 중 출가, 사망 등 신분상 변동 및 변심 등의 사유로 동의를 철회하려는 사람은 ‘관계’란에는 재산등록의무자와의 관계(부, 모, 배우자, 자녀 등)와 철회 사유(고지거부, 등록제외, 그 밖의 사유)를 기재하십시오.

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)