여권 실효확인 신청서 ■ 여권법 시행규칙 별지 제4호서식
접수번호
신청인	성명(한글)	성명(한자)	주민등록번호
주소
여권정보	여권번호	여권 발급일자
여행국가
여행목적 (종류)
용도
「여권법 시행규칙」 제13조에 따라 여권이 효력 상실되었음을 확인하여 주시기 바랍니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] ■ 행정안전부 / 주민등록법 시행규칙 별지 제14호의2서식 〈개정 2009. 9.10〉	년 월 일
신청인	성명	(서명)
외 교 부 장 관 귀하
「여권법 시행규칙」 제13조에 따라 위의 사실을 확인합니다.
210㎜×297㎜[보존용지 60g/㎡]	장년 월 일
외 교 부 장 관 (인)
첨부서류	없음	수수료
유의사항
이 신청서는 1부를 작성하여 제출합니다. 이 확인서는 용도 외에는 사용할 수 없습니다.
처리절차
	신청서 작성		‣	접수		‣	실효여부 결정		‣	확인서 수령
	신청인		외 교 부 (여권담당부서)		외 교 부 (여권담당부서)		신청인

■ 여권법 시행규칙[별지 제4호서식]