위  임  장

본인은 여권법시행규칙 제6조 및 제7조의 규정에 따라   여권 발급 [대리신청, 대리수령]을 아래인에게 위임하며, 이에 따라, 발생하는 문제에 대해 일체의 책임을 본인이 질 것임을 서약합니다.

※ [    ] 안의 위임사항에 ○ 표시해주세요.

- 성    명 :                 (위임자와 관계 :       )

- 주민등록번호 :

- 전화번호 :

작성일   20   .   .   .

작성자   성명               서명/(인)

외   교   부   장   관  귀하