전라남도 인권 기본 조례 시행규칙 [별지 제14호서식]

이 의 신 청 서
사건번호 (접수번호)
사건명
이의 신청인	성 명		생년월일
	주 소		전화번호
통지받은 날 짜		년 월 일
통지받은 사 항		□ 각하결정 □ 기각결정 □ 시정권고결정
이의신청 내 용		※ 필요시 별지작성
「전라남도 인권 기본 조례 시행규칙」제12조제2항에 따라 이의신청 합니다. 년 월 일 이의신청인 (서명 또는 날인) 전라남도지사 귀하
※ 이의신청서 상단의 사건번호(접수번호)란은 귀하께서 통지받은「결정통지서」의 상단에 기재된 사건번호(접수번호)와 동일하게 기재하여 주십시오.

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)